Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Некоторые больные с соматическими заболеваниями, конечно, нуждаются в психиатрическом лечении психологических расстройств, возникающих как реакция на соматическое заболевание. Об этом речь пойдет далее.
Большинство психиатров ныне уже не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины. Попытки выделить подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований. Сомнительно, могут ли психологические факторы привести к возникновению соматической болезни, хотя они и способны усугубить ее течение или вызвать рецидив.
Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами
Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин — явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается
Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком — по отношению к особой категории заболеваний, которая будет описана далее в этой главе (см.: Kenyon 1965 — исторический обзор). В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация, но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III.
Четкого представления о механизмах, лежащих в основе соматизации, нет, так как они пока еще мало изучены (Barsky, Klerman 1983). Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих психологическое состояние.
Соматизация встречается при многих психических заболеваниях (их перечень приведен в табл. 12.1), но наиболее характерен этот признак для расстройств адаптации и настроения, тревожного расстройства (см., например, Katon et al. 1984), а также депрессивного расстройства (Kenyon 1964). Существуют специфические проблемы в отношении нозологии расстройств, при которых наблюдается мало психопатологических симптомов (Cloninger 1987), — ныне они как в DSM-III, так и в МКБ-10 сгруппированы под рубрикой соматоформных расстройств. Следует также отметить, что подход врачей к интерпретации симптомов в значительной степени обусловлен культуральными особенностями. Например, когда одних и тех же больных обследовали китайские и американские психиатры, то оказалось, что первые более склонны ставить диагноз неврастении, а вторые — депрессивного расстройства (Kleinman 1982).
Таблица 12.1. Классификация психических расстройств, которые могут быть представлены соматическими симптомами [34]
DSM-IIIR
• Расстройство адаптации (гл. 6)
расстройство адаптации с соматическими жалобами
• Расстройства настроения (аффективные расстройства) (гл. 8)
• Тревожные расстройства (гл. 7)
Паническое расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Генерализованное тревожное расстройство
• Соматоформные расстройства
Соматизированное расстройство
Конверсионное расстройство (или истерический невроз, конверсионный тип)
Соматоформное болевое расстройство
Ипохондрия (или ипохондрический невроз)
Дисморфофобическое расстройство
Недифференцированное соматоформное расстройство
Соматоформное расстройство, неуточненное
• Диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) (гл. 7)
• Шизофренические расстройства (гл. 9)
• Бредовые (параноидные) расстройства (гл. 10)
• Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (гл. 14)
• Искусственные расстройства
С соматическими симптомами
С соматическими и психопатологическими симптомами
Искусственное расстройство, неуточненное
• Симуляция (код V)
МКБ-10
• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Острая реакция на стресс
Посттравматическое стрессовое расстройство
Расстройство адаптации
•
Расстройства настроения (аффективные расстройства)• Другие тревожные расстройства
• Диссоциативные (конверсионные) расстройства
• Соматоформные расстройства
Соматизированное расстройство
Недифференцированное соматоформное расстройство
Ипохондрическое расстройство (ипохондрия, ипохондрический невроз)
Соматоформная вегетативная дисфункция
Хроническое соматоформное болевое расстройство
Другие соматоформные расстройства
Соматоформное расстройство, неуточненное
• Другие невротические расстройства
Неврастения
• Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
• Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ
34
Некоторые расстройства рассматриваются в других главах; в таких случаях в разделе таблицы, посвященном классификации по DSM-IIIR, в скобках указан номер соответствующей главы.
При лечении соматизированных расстройств перед психиатром встают две проблемы общего характера. Во-первых, ему надлежит убедиться, что его подход согласуется с подходом других врачей. Во-вторых, необходимо удостовериться, понимает ли пациент, что его симптомы не вызваны соматическим заболеванием, но тем не менее воспринимаются серьезно.
Для достижения этих целей врач-соматолог обязан в доступной форме объяснить пациенту цели и результаты обследований, а также указать, какое важное значение может иметь психологическая оценка его состояния. Психиатр должен быть осведомлен о результатах соматических обследований, а также о том, какие именно разъяснения и рекомендации получил больной от других клиницистов.
Оценка состояния
Многим больным очень трудно примириться с мыслью о том, что их соматические симптомы могут иметь психологические причины и что им следовало бы обратиться к психиатру. Поэтому в подобных случаях от клинициста требуются особый такт и чуткость; к каждому пациенту необходимо найти верный подход. Как уже отмечалось, важно выяснить мнение больного относительно причин симптомов и серьезно обсудить его версию. Пациент должен быть уверен, что врач не сомневается в реальности его симптомов. Врачам-соматологам и психиатрам надлежит действовать сообща, чтобы выработать последовательный, согласованный подход. При сборе анамнеза и оценке состояния больного придерживаются обычной методики, хотя в процессе собеседования может потребоваться внести некоторые изменения таким образом, чтобы оно удовлетворяло пациента. Необходимо обращать внимание на любые мысли или проявления специфического поведения, которыми сопровождаются у больного соматические симптомы, а также на реакцию родственников. Важно получить сведения не только от самого пациента, но и от других информаторов.
Следует особо подчеркнуть важный момент, касающийся постановки диагноза. В случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые соматические симптомы, психиатрический диагноз может быть поставлен только при наличии позитивных оснований для этого (т. е. психопатологической симптоматики). Не следует считать, что если соматические симптомы появляются в связи со стрессовыми событиями, то они непременно имеют психологическое происхождение. Ведь подобные события случаются достаточно часто, и вполне вероятно, что они могут случайно совпасть по времени с соматическим заболеванием, еще не диагностированным, но уже достаточно развившимся, чтобы давать такие симптомы. При постановке диагноза психического расстройства необходимо руководствоваться такими же строгими критериями, как и при вынесении заключения относительно того, здоров ли человек физически или же болен.
Лечение
Многие больные с соматическими жалобами настойчиво обращаются в медицинские учреждения, добиваясь повторного обследования и претендуя на внимание. Если все необходимые процедуры уже выполнены, то пациенту в подобных случаях следует недвусмысленно дать понять, что никаких дальнейших обследований не требуется. Об этом нужно заявить твердо и авторитетно, изъявляя в то же время готовность обсудить вопрос об объеме исследований и совместно проанализировать полученные результаты. После такого разъяснения главной задачей становится проведение психологического лечения в сочетании с лечением любого сопутствующего соматического заболевания.
Важно избегать споров о причинах симптомов. Многие из больных, не вполне согласных с тем, что присутствующие у них симптомы вызваны психологическими причинами, в то же время охотно признают, что психологические факторы могут влиять на восприятие ими этих симптомов. В дальнейшем такие пациенты нередко положительно воспринимают предложение помочь им научиться жить более деятельной, полноценной жизнью при наличии этих симптомов, приспособиться к ним. В свежих случаях объяснение и поддержка обычно дают хороший эффект, однако в хронических эти меры редко помогают; иногда после многократных разъяснений жалобы даже усиливаются (см.: Salkovskis, Warwick 1986).