Оксфордское руководство по психиатрии

Среди психических нарушений, возникающих у соматически больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства, присутствующие у 10–30 % пациентов с серьезными соматическими заболеваниями. Большинство из этих расстройств согласно диагностическим критериям DSM-III могут быть отнесены к расстройствам адаптации; кроме того, довольно часто встречаются специфические тревожные и аффективные расстройства. Другие неорганические психические расстройства наблюдаются гораздо реже. Тревога более типична для остро протекающих, а депрессия — для хронических соматических заболеваний.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СВЯЗАННЫМИ С СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Состояние пациента оценивается практически так же, как и при любом другом психическом расстройстве, за исключением того, что в данном случае психиатр должен быть осведомлен о характере и прогнозе соматического заболевания. Следует также иметь в виду, что определенные симптомы, такие как усталость и недомогание, могут быть связаны как с соматическим, так и с психическим заболеванием. Необходимо, кроме того, уметь отличать тяжелые психические состояния, такие как тревожное или депрессивное расстройства, от обычной эмоциональной реакции на соматическое заболевание и его лечение. Это разграничение может проводиться частично на основании клинического опыта, благодаря которому психиатр накапливает информацию о реакциях, наблюдаемых у других пациентов со сходными болезнями, и частично — путем выявления редко встречающихся даже при сильных отрицательных переживаниях симптомов (таких, как безнадежность, чувство вины, потеря интересов и тяжелая бессонница). Хотя определенный эмоциональный дистресс при соматической болезни неизбежен, он может быть существенно уменьшен благодаря поддержке, разъяснениям, советам, предоставлению надлежащей информации и оказанию практической помощи больному. Аналогичные явления, связанные с психическим расстройством, как правило, хорошо поддаются лечению методами, обычно используемыми в психиатрии, включая лекарственную терапию, простую психотерапию, когнитивные и поведенческие методы. Эти виды лечения будут обсуждаться далее.

Лекарственная терапия

Снотворные и анксиолитические средства целесообразно назначать на короткое время в периоды сильного дистресса, особенно при поступлении в больницу. Показания к применению антидепрессантов, по всей вероятности, в принципе те же, что и для пациентов, не страдающих соматическими заболеваниями, но проводилось пока еще слишком мало надежных клинических испытаний для того, чтобы выработать четкие рекомендации, которыми следует руководствоваться при назначении этих препаратов терапевтическим больным с депрессией (см.: Popkin et al. 1985). Необходимо обратить внимание на следующий очень важный момент: прежде чем выписать такому пациенту тот или иной антидепрессант, надлежит всесторонне оценить возможные побочные явления и взаимодействие с другими лекарствами.

Психологическая помощь и психотерапия

Психологическая помощь и кратковременный курс психотерапии должны включать в себя, в частности, предоставление пациенту информации о его соматическом заболевании; необходимо также постоянно проявлять готовность обсудить с ним практические вопросы. Во многих случаях рекомендуется групповая терапия, но ее трудно организовать, к тому же эта форма нередко оказывается непривлекательной именно для тех больных, которые больше всего нуждаются в помощи такого рода.

Когнитивные и поведенческие методы

При многих системах ведения больного используется подход, в основу которого положены принципы, продиктованные здравым смыслом: пациенту дают советы по поводу работы, отдыха, социальной активности, а также проводят с ним специальный тренинг с помощью соответствующих упражнений. Сфера применения формальных когнитивных и поведенческих методов, таких как снятие тревоги, по-видимому, достаточно широка. Имеется много сообщений об отдельных случаях использования этих методов, однако проводилось очень мало клинических испытаний, да и те в основном ограничивались применением данных методов только при хронической боли.

Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени

Во многих случаях психическое и соматическое расстройства возникают независимо, а затем взаимодействие между ними осложняет течение обоих заболеваний. Психическое расстройство может влиять на восприятие больным физических симптомов и затруднять терапию соматического заболевания. Соматическое заболевание, со своей стороны, может усугублять психопатологическую симптоматику. Нередко случается, что и сам больной, и врачи приписывают все психопатологические симптомы исключительно соматическому заболеванию и его последствиям, не принимая во внимание независимых психологических и социальных факторов, которые также могут играть чрезвычайно важную роль.

Классификация в DSM-IIIR и МКБ-10

Некоторые категории в DSM-IIIR и МКБ-10 приложимы к больным, относящимся к компетенции скорее терапевтов и хирургов, чем психиатров. Как показано в табл. 12.5, принятые в этих двух системах классификации категории в основном схожи, хотя имеются определенные различия в их группировке и незначительные расхождения в терминологии.

Большинство состояний, перечисленных в табл. 12.5, обсуждаются в других разделах этой главы или в гл. 11, посвященной органическим психическим расстройствам. В DSM-IIIR есть рубрика «психологические факторы, влияющие на физическое состояние», которая охватывает группу психосоматических нарушений, описанных ранее в данной главе. Принятое определение указывает на временную связь между психологическими факторами и соматическим расстройством, отмечает наличие явной органической патологии и исключает соматоформное расстройство.

Таблица 12.5. Классификация в DSM-IIIR и МКБ-10
DSM-IIIR	МКБ-10
Расстройства, обычно впервые проявляющиеся в младенческом, детском или подростковом возрасте	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском или подростковом возрасте
Расстройства приема пищи	Расстройства приема пищи (кроме пики)
Тикозные расстройства	Тикозные расстройства
Органические психические расстройства	Органические, включая симптоматические, психические расстройства
Деменция, возникающая в сенильном и пресенильном периоде
Органическое психическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ
Органическое психическое расстройство, связанное с осью III соматических расстройств, или расстройство неясной этиологии
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ	Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Тревожное расстройство	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство	Посттравматическое стрессовое расстройство
Соматоформное расстройство	Соматоформные расстройства
Расстройство сна
Искусственное (патомимикрическое) расстройство
Адаптационное расстройство с соматическими жалобами
Расстройства режима сна — бодрствования	Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах
Коды V
Неподчинение медицинскому лечению

DSM-IIIR включает ось кода V — неподчинение медицинскому лечению. У этой категории нет эквивалента в МКБ-10.

В МКБ-10 под рубрикой соматоформных расстройств помещена категория «соматоформная вегетативная дисфункция». Согласно определению, при этом расстройстве «больной предъявляет жалобы таким образом, будто бы присутствующие у него симптомы обусловлены физическими нарушениями в какой-либо системе или органе, находящихся в основном или полностью под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. в таких системах, как сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и дыхательная». Приведенные примеры включают гипервентиляцию, невроз сердца, невроз желудка. Представляется маловероятным, чтобы эти категории оказались полезными.