Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Термин копинг-процесс (coping), или «процесс совладания», употребляют при описании психологических процессов, возникающих в ответ на острые стрессовые события (Lazarus 1966), в то время как термин адаптация более уместен, если речь идет о психологических процессах, связанных с реакцией на хроническое заболевание. Поведение, обусловленное реакцией совладания со стрессовыми нагрузками, может способствовать адаптации или препятствовать ей. На основании данных, полученных путем клинических наблюдений, предлагалось выделить четыре наиболее распространенных типа этого поведения: отрицание, настороженность, уклонение и внесение радикальных изменений в образ жизни (см.: Lipowski 1985). Связанный с этим термин «стратегия приспособления к стрессовым ситуациям» иногда используют и применительно к такому поведению, как поиск информации, попытки найти альтернативные источники удовлетворения, социальная отгороженность. Указанные термины часто употребляются в клинической
«Роль больного» и поведение, связанное с болезнью
Социологи отметили, что воздействие, которое оказывает на человека соматическое заболевание, во многом определяется социальными факторами и что болезнь имеет социальные последствия. По Parsons (1951), общество навязывает определенное ролевое поведение людям, признанным больными. Он считал, что эта роль включает в себя четыре компонента: освобождение от нормальной социальной ответственности; право на заботу и помощь со стороны других людей; ожидание, что больной захочет поправиться; обязанность добиваться соответствующей медицинской помощи и содействовать врачам при проведении лечебных мероприятий. Первоначальное определение ролевого поведения больного носило сугубо теоретический характер, и его практическое применение было ограниченным. Ныне, однако, термин «роль больного» употребляется в более широком смысле, с тем чтобы охватить и определенные (довольно многочисленные) социальные преимущества, и ущерб, связанные с болезнью.
Mechanic (1978) предложил описательный термин поведение, связанное с болезнью, относящийся к социальным аспектам заболевания. Это понятие, по его определению, отражает то, как соответствующие симптомы по-разному воспринимаются и оцениваются разными лицами, а также неодинаково воздействуют (а иногда и не оказывают существенного влияния) на этих людей. Поведение, связанное с болезнью, включает визиты к врачам, прием лекарств, обращение за помощью к родственникам и друзьям, а также отказ от многих видов деятельности. Характер такого поведения нередко определяется не столько самим по себе наличием заболевания, сколько субъективным восприятием болезни и сложившимися обстоятельствами. Этот взгляд на болезнь способствовал повышению внимания к социальным аспектам реакции на заболевание и его лечение.
Качество жизни
Соматическое заболевание и инвалидизация могут серьезно сказаться на приспособляемости больного практически во всех аспектах его жизни — в работе, на досуге, в семейном кругу. Способность к социальной адаптации у разных людей неодинакова; большинство успешно справляются с проблемами, обусловленными ухудшением состояния здоровья, но у некоторых развиваются социальные затруднения, порой несоизмеримые со степенью тяжести заболевания. Кое-кто извлекает выгоды из своего положения, например, используя болезнь как предлог, позволяющий снять с себя обременительные обязанности или избежать ответственности, либо стараясь не упустить открывшейся возможности пересмотреть свой образ жизни и улучшить его.
При многих соматических заболеваниях (основные из них перечислены в табл. 12.2) нарушается половая функция (этот аспект более подробно обсуждается здесь ).
Таблица 12.2. Некоторые медицинские состояния, связанные с расстройством половой функции
• Эндокринные расстройства
Диабет
Гипогонадизм
Гипопитуитаризм
• Сердечно-сосудистые заболевания
Инфаркт миокарда
• Дыхательная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Неврологические заболевания
Повреждение спинного мозга
Повреждение центров головного мозга
• Операции на тазовых органах
• Инвалидизирующий артрит
• Состояния, связанные с приемом лекарственных средств:
холинолитических препаратов
гормональных препаратов
психотропных средств (фенотиазины, антидепрессанты)
гипотензивных средств
диуретиков
L-ДОФА
индометацина
Некоторые соматические состояния и их лечение (см. далее табл. 12.3), как и определенные лекарства (см. табл. 12.4), вызывают симптомы, подобные наблюдаемым при психических расстройствах (например, недомогание и ощущение усталости). Могут они также преципитировать психическое расстройство.
Существует ряд факторов, повышающих риск развития серьезных психических нарушений у страдающих соматическими заболеваниями. Так, больной особенно уязвим в этом отношении, если он ранее уже перенес психическое расстройство, или если он всегда пасовал перед трудностями, даже не пытаясь преодолеть их, или если дома он постоянно находится в напряжении из-за частых конфликтов (см.: Campbell 1986) либо на него оказывает воздействие какой-то иной неблагоприятный социальный фон (см.: Lipowski 1985). Определенные виды соматических заболеваний сопряжены с повышенной вероятностью развития серьезных последствий со стороны психики. К ним относятся заболевания, представляющие угрозу для жизни либо требующие длительного и неприятного лечения, такого как лучевая терапия, гемодиализ, или калечащей операции, например мастэктомии. Особенно тяжело отражаются на психическом состоянии те соматические заболевания,
воздействие которых затрагивает органы и системы, имеющие чрезвычайно важное значение для данного лица; например, для пианиста артрит, поражающий суставы рук и лишающий его возможности заниматься любимым делом, может стать причиной глубокой жизненной трагедии.В табл. 12.3 представлены основные типы психопатологических симптомов с указанием наиболее характерных соматических заболеваний, которыми они могут быть обусловлены. Так как все эти симптомы часто встречаются в обычной психиатрической практике, психиатр должен всегда искать у своих пациентов нераспознанную соматическую болезнь. Соматические состояния, перечисленные в таблице, будут далее рассмотрены в разделе, посвященном описанию конкретных синдромов.
| Таблица 12.3. Некоторые органические причины распространенных психопатологических симптомов | |
|---|---|
| Депрессия | Карцинома, инфекции, неврологические заболевания (включая деменцию), диабет, нарушения функции щитовидной железы, болезнь Аддисона, системная красная волчанка |
| Тревога | Гипертиреоз, гипервентиляция, феохромоцитома, гипогликемия, неврологические заболевания, синдром отмены |
| Утомляемость | Анемия, расстройства сна, хроническая инфекция, диабет, гипотиреоз, болезнь Аддисона, карцинома, синдром Кушинга, лучевая терапия |
| Слабость | Myasthenia gravis, болезнь Мак-Ардла (McArdle) и первичное заболевание мышц, периферическая невропатия и другие неврологические заболевания |
| Эпизоды нарушения поведения | Эпилепсия, гипогликемия, феохромоцитома, порфирия, ранняя деменция, токсические состояния, транзиторная глобальная амнезия |
| Головная боль | Мигрень, гигантоклеточный артериит, новообразования |
| Уменьшение массы тела | Карцинома, диабет, туберкулез, гипертиреоз, малабсорбция (недостаточность кишечного всасывания) |
В табл. 12.4 перечисляются некоторые широко применяемые лекарства, способные вызывать психопатологические симптомы. Во всех случаях, когда такая симптоматика обнаруживается у терапевтического или хирургического больного, следует иметь в виду побочный эффект лекарственных препаратов как возможную причину подобных проявлений. (Детальную информацию о вредном побочном действии лекарств см. у Davies (1987).)
| Таблица 12.4. Некоторые лекарства, вызывающие побочные явления со стороны психики | |
|---|---|
| Делирий | Различные средства, угнетающие центральную нервную систему (снотворные, седатики, алкоголь, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, антигистаминные препараты); холинолитики; бета-блокаторы; дигоксин; циметидин |
| Психотические симптомы | Галлюциногены; препараты, подавляющие аппетит; симпатомиметики; бета-блокаторы; кортикостероиды; L-ДОФА; индометацин |
| Расстройства настроения (аффективные расстройства) | |
| Депрессия | Гипотензивные средства; оральные контрацептивы; нейролептики; антиконвульсанты; кортикостероиды; L-ДОФА |
| Повышенное настроение | Антидепрессанты, кортикостероиды, холинолитики, изониазид |
| Нарушения поведения | Бензодиазепины, нейролептики |
Некоторые соматические заболевания могут непосредственно вызывать не только органические психические расстройства (рассмотренные в гл. 11), но и аффективные расстройства — как депрессивные, так и маниакальные (Krauthammer, Klerman 1978). Это иногда происходит при инфекционных ( см ) и неврологических ( см ) болезнях, эндокринных расстройствах ( см ), злокачественных новообразованиях ( см ) и коллагенозах — диффузных заболеваниях соединительной ткани ( см ). К аналогичным последствиям может приводить прием определенных лекарственных препаратов, применяемых при лечении данных соматических заболеваний. (Подробный обзор этих состояний дан в работе Whitlock (1982).)
За острым соматическим заболеванием иногда следует параноидное расстройство, для которого как будто бы нет явных психологических или физических причин. Подозрительность и негодование больного часто направлены против его близких, а также против медицинского персонала больницы. Помрачения сознания нет. Лечение нейролептиками, как правило, дает хороший эффект в подобных случаях (Cutting 1980).