Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Косметическая хирургия чаще всего противопоказана таким больным, если только у них нет вполне реальных серьезных дефектов внешности, но иногда хирургическое вмешательство может радикально помочь и пациентам с незначительными изъянами (Hay, Heather 1973). Бывают, хотя и сравнительно редко, случаи, когда перенесший пластическую операцию остается совершенно неудовлетворенным ее результатами. Отбирать больных для хирургического вмешательства очень трудно. Прежде чем принять соответствующее решение, необходимо выяснить, чего именно ожидает пациент от подобной операции, тщательно проанализировать полученную информацию и оценить прогноз (см.: Frank 1985 — обзор).
Категория
Reich и Gottfried (1983) описали 41 случай, причем среди обследованных ими больных было 30 женщин. Большинство из этих пациентов работали по специальностям, имеющим отношение к медицине. Изученные случаи можно разделить на четыре основные клинические группы: инфекции, вызванные самим больным; симуляция определенных заболеваний при отсутствии реальных нарушений; хронически поддерживаемые раны; самолечение. Многие больные изъявляли желание пройти психологическое обследование и курс лечения.
Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Нау 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985 — обзор, посвященный искусственному расстройству).
Синдром Мюнхгаузена
Asher (1951) предложил термин «синдром Мюнхгаузена» для случаев, когда больной «поступает в стационар с острым, по всей видимости, заболеванием, клиническая картина которого дополняется вполне правдоподобным или же драматизированным анамнезом. Обычно рассказываемые таким пациентом истории построены в основном на лжи. Вскоре выясняется, что он уже успел побывать во множестве больниц, обманув поразительное количество медицинских работников, и почти всегда выписывался из клиники наперекор рекомендациям врачей, предварительно учинив докторам и медсестрам безобразный скандал. У больных с этим состоянием, как правило, очень много шрамов, что является одним из наиболее характерных признаков».
Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.
Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни.
Такие больные страдают глубоким расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.
Синдром Мюнхгаузена по доверенности
Meadow (1985) описал форму плохого обращения с детьми, при которой родители дают ложную информацию о симптомах, якобы наблюдающихся у их ребенка, а иногда фальсифицируют признаки заболевания. Они добиваются
многократных медицинских обследований состояния ребенка и проведения курса лечения, в котором на самом деле нет никакой необходимости. Чаще всего в подобных случаях родители заявляют о наличии неврологических признаков, о кровотечениях и высыпаниях различных видов. Иногда дети и сами участвуют в вызывании тех или иных симптомов и признаков. Синдром всегда сопряжен с опасностью нанесения ущерба детям, включая срыв обучения и социального развития. Прогноз, по всей вероятности, неблагоприятный; у некоторых лиц, подвергавшихся в детстве описанному обращению, может к зрелому возрасту развиться синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).Симуляция — это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.
Психиатрические последствия соматического заболевания
Органическое психическое расстройство может возникать в процессе развития многих серьезных соматических заболеваний или при хирургических вмешательствах, особенно у пожилых людей. Делирий, деменция и органическое расстройство, связанные с определенными соматическими состояниями, рассматривались в гл. 11. В данном разделе речь пойдет только об эмоциональных расстройствах, возникающих вследствие соматических заболеваний.
Между нормальной и патологической эмоциональными реакциями на соматическое заболевание нет четко определяемой грани. Неудивительно, что соматически больные нередко ощущают тревогу или депрессию, а порой — раздражение, гнев. Как правило, эти эмоции бывают слабовыраженными и вскоре проходят, но иногда могут оказаться интенсивными или длительными, а в некоторых случаях по степени выраженности достигают уровня аффективных расстройств. Поразительно, однако, что многие переносят даже тяжелое соматическое заболевание без существенного эмоционального дистресса.
Соматические заболевания могут активизировать психологические защитные механизмы ( см. ). Наиболее распространенным из них, вероятно, является отрицание. Как временная защита от тревоги такое отрицание может быть полезно; например, сразу после того, как человек узнал о поставленном ему диагнозе неизлечимого, потенциально смертельного заболевания, именно отрицание прогноза помогает ему продолжать привычную жизнь. Но если действие этого защитного механизма продолжается длительное время, то оно нередко наносит вред, поскольку пациент постоянно откладывает лечение, а в процессе лечения не склонен сотрудничать с врачом; иногда в конце концов может пострадать и семья из-за того, что больной не позаботился об обеспечении финансовых интересов своих близких. Во всех случаях, когда создается впечатление, что пациент с соматическим заболеванием неадекватно реагирует на сложившиеся обстоятельства, врач должен решить, следует ли рассматривать его реакцию как отрицание или здесь проявляется действие других защитных механизмов, описанных в гл.1 ( см ).