Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 1

Крейль и Людвиг начали с того, что стали резать блуждающие нервы на различных высотах, чтобы постепенно дойти до тех ветвей n. vagus, перерезка которых обусловливает смертельный исход операции. Они сделали прежде всего перерезку блуждающего нерва тотчас под диафрагмой и, согласно с прежними исследованиями, убедились, что это ничегособенного за собой не влечет - животное продолжает жить нормальной жизнью. Теперь было интересно подняться на один шаг вверх, вследствие чего Людвигом была предложена новая операция перерезки обоих блуждающих нервов в грудной полости. Людвиг отказался от старого метода Клода Бернара оперировать втемную при помощи пальца; он устраивал искусственное дыхание и вскрывал грудную полость, после чего перерезывал блуждающие нервы под отходом легочных ветвей. Операцию животное перенесло хорошо и осталось живо. Следовательно, было ясно, что при перерезке волокон блуждающего нерва, идущих к брюшным органам, опасности нет.

Затем авторы поднялись еще выше, именно, они устроили перерезку правого нерва под n. laryngeus inferior, а левого - на шее. Таким образом при этой перерезке были сохранены сердечные ветви с одной стороны, на другой же - все перерезано. При такой операции все животные умирали. Отсюда ясно, что граница необходимых ветвей блуждающего нерва находится ниже отхода n. laryngeus inferior и выше легочных ветвей. Анализируя подробно этот результат, Крейль и Людвиг говорят, что он мог обусловиться или обезнервливанием легких, или параличом пищевода, потому что при данной перерезке страдают пищеводные ветви, или, наконец, возможно, что перерезываются известные желудочные ветви, которые из п. vagus поступают в стенки пищевода выше уровня легочных ветвей. Сопоставляя эти предположения с картиной смерти, Крейль и Людвиг приходят к заключению, что с огромной вероятностью причина смертельного исхода такой операции лежит не в легких, а в повреждении функции пищеварительного канала вследствие перерезки пищеводных ветвей и высоко отходящих от n. vagus секреторных нервов пищеварительного канала. К этому расположило авторов тщательное исследование пищеварения желудке таких собак, причем была сделана огромная фистула, позволявшая смотреть, как долго пища остается в желудке, как изменяется перистальтика, реакция содержимого и т. д. Все это вело к убеждению, что причина смерти лежит в огромном нарушении деятельности пищеварительного канала. Ни разу не удалось констатировать присутствие соляной кислоты; в пищевых массах желудка замечалось гниение, так что в конце концов Крейль и Людвиг решают, что, по всей вероятности, смерть при перерезке блуждающих нервов зависит от отравления продуктами гнилостного распада пищи.

Я нахожусь теперь в счастливом положении доказать, что эта мысль Людвига совершенно справедлива. Эта возможность далась мне потому, что, работая в последнее время с пищеварением, я вошел довольно глубоко механизм пищеварительной работы и все происходящие в ней нарушения я мог сознательно до известной степени компенсировать. Сделавши все это, я достиг того, что собака, испытавшая такую операцию, как ее делали Крейль и Людвиг, осталась жива. Случай этот я опишу подробно.

На второй неделе великого поста этого года, читая публичные лекции по пищеварению, я для демонстрации секреторного влияния блуждающего нерва на желудок сделал прежде всего желудочную фистулу и перерезал правый блуждающий нерв сейчас же под местом отхода n. laryngeus inferior. У такой же собаки была сделана затем эзофаготомия. На нашей собаке был показан на лекции опыт с так называемымнимым кормлением, и из желудка в ответ на раздражение через определенный срок потек желудочный сок. Затем, тут же на лекции утой собаки был перерезан левый блуждающий нерв на шее. Через две-три минуты после операции было возобновлено мнимое кормление, и теперь не последовало ни капли отделения желудочного сока. Получивши такую собаку, которая была у Крейкя и Людвига, я задался мыслью сохранить ее жизнь, принимая вместе с этими авторами как вероятную причину смерти наступающее расстройство пищеварения. Вследствие этого был установлен для собаки следующий режим. Собака получала пищу два раза в день. Каждый раз, перед тем как начинали кормить через желудочную фистулу, делалось промывание водой, причем строжайше было постановлено - никогда ничего не вводить через пищевод, а только через желудочную фистулу. Нет сомнения, что в комплексе пищеварительного расстройства не малую роль играет расстройство деятельности cardia, которое выражается в отсутствии нормальной регуляции этого входа желудка. Большею частью имеет место закрытие cardia, почему при существовании связи c полостью рта введенная пища, вместо того чтобы попасть в желудок, скопляется в нижнем конце пищевода и подает повод к рефлекторным движениям, получается рвотоподобный акт. Чтобы избегнуть этого зла, мы вводим пищу прямо в желудок, минуя таким образом пищевод и cardia.

Итак, каждое кормление начиналось с промывания желудка. Затем, так как мы знаем, что от блуждающего нерва исходит начальное отделение желудочного сока, отделение запального сока и, следовательно, при отсутствии n. vagus начала не будет, то мы старались возместить этот недостаток и вводили поэтому в желудок бульон, относительно которого знаем, что это есть химический раздражитель желудка - раздражитель, вызывающий желудочную работу, вероятно при помощи симпатического нерва. Введя бульон, мы оставляли его в течение получаса, причем при помощи каучуковой трубки и воронки мы удобно исследовали реакцию содержимого желудка и замечали, что этот бульон начинал постепенно кислеть, и через полчаса получалась интенсивно-кислая реакция. Когда таким образом нам удалось вызвать к деятельности слизистую оболочку, Мы вводили вещества, предназначенные для питания. Затем, имея в виду, что главные секреторные нервы отсутствовали, мы старались пособить беде тем, что вливали через полтора-два часа желудочный сок от других собак, полученный способом мнимого кормления. Через 12 часов повторялась та же история, т. е. опорождение остатков пищи, вливание бульона для запала, вкладывание пищи и прибавление желудочного сока. Результат получился такой, какой мы ожидали: собака вполне справилась со своим тяжелым положением, и прошло уже 2 месяца, а она живет. За все это время мы ни разу не заметили гнилостного запаха в содержимом желудка; пищеварение было нормальное, пища уходила в свое время, и были только маленькие остатки. Заключительное приливание желудочного сока было не напрасно, так как без него количество отбросов увеличивалось и вес животного удерживался не так хорошо. В заключение я должен сказать, что собака наша не только живет, но и поправляется. После операции она сильно похудела, теперь же вес прибавился на три фунта, и я думаю, что прирост пойдет дальше. Затем прибавлю еще, что наша собака изменением ее функций несомненно доказывает, что операция перерезки произошла так, как следует быть: дыханий всего 4, что указывает на паралич легочной части блуждающего нерва; секреторные нервы желудка парализованы несомненно, так как при мнимом кормлении не получается ни капли желудочного сока.

Таким образом я думаю, что, благодаря одному из последних трудов старика Людвига, таинственный вопрос о механизме смерти, вследствие перерезки блуждающих нервов, пришел к своему решению.

О выживании собак с перерезанными блуждающими нервами

^[215]

Многоуважаемые товарищи! Если смерть элементарного организма представляется тайной, то смерть сложного организма, с точки зрения естествознания, уже перестала быть тайной; тут имеется много различных нерешенных вопросов, ждущих решения, но тайны нет. Объектом исследования здесь является механизм смерти, способ, каким образом она произошла, - это постоянный предмет изучения вопроса в этой сфере. Обыкновенно и физиолог и врач всякий раз определяют полом, имеющийся в данный момент в организме, уясняют его значение и стараются этот полом устранить, заменить, помочь ослабленному организму или ограничить его деятельность ввиду неисправимого полома. Нельзя не видеть, что этот пункт представляет торжество естествознания, достоинство медицины и доказательство правильности физико-химического воззрения на жизнь. Мы идем дальше. Если в верхних этажах жизни и практика и наука стоят на физико-химической точке зрения, то нет логического основания сомневаться, или по крайней мере каждый человек имеет право ожидать, что то же окажется и в нижних этажах жизни, в ее глубоких слоях; если же мы не можем пока сказать этого о клетках и частях клетки, то только потому, что здесь наши знания еще очень ограничены. Иллюстрацией к этому общему положению послужит сегодняшний доклад, тему которого составляет механизм смерти и последовательно предупреждение смерти тех животных, у которых перерезан блуждающий нерв. Эта операция исполнялась очень давно, но научная разработка вопроса совпадает с началом нынешнего столетия, и я постараюсь сделать краткий обзор работ только за это время.

Так как блуждающий нерв обладает огромной сферой действия в организме и роль этого нерва с каждым годом все усложнялась, то совершенно понятно, что и объяснения причин смерти от перерезки чрезвычайно менялись, и теперь можно сказать: сколько функций у блуждающего нерва, столько почти и объяснений смерти. В конце концов, однако, в последних статьях и учебниках мы встречаемся здесь все еще с каким-то нерешенным вопросом. С одной стороны, есть много авторов, говорящих прямо, что в смерти животных после перерезки блуждающего нерва на шее есть что-то таинственное, как ни много представлено объяснений для этой смерти. С другой стороны, раздаются голоса, что, наоборот, было бы загадочно и таинственно, если бы при таком разгроме функций в теле животного оно оставалось живо. Это почти последнее слово в науке. В действительности же дело далеко не так стоит, и при хладнокровном рассмотрении материала приходится сделать заключение, что, наоборот, предмет выяснен и мы можем обнаружить над ним полную власть. Я поэтому должен перебрать все объяснения, хотя бегло, относительно процесса смерти; с другой стороны, выставить из них те, которые наиболее обоснованы, и показать действительную причину смерти и возможность ее устранить. Рассмотрение причин начну в анатомическом порядке.

Первый орган, иннервируемый блуждающим нервом, это гортань. Изменения, которые происходят при параличе блуждающего нерва на шее, будут, во-первых, сужение голосовой щели и более или менее постоянное ее положение, тогда как нормально она постоянно меняет свой просвет, приспособляясь к дыхательным фазам и к другим условиям, затем невозможность запирания этой щели при глотании. Для того чтобы пищевые массы не попадали в дыхательные пути, голосовая щель запирается, и этим природа, между прочим, препятствует инородным телам попадать в легкие. Поэтому одни говорят, что, вследствие сужения и отсутствия расширения голосовой щели при вдыхании, животное умирает от асфиксии, от нарушения нормального обмена газов, другие, специально обращая внимание на го, что во время глотания голосовая щель не запирается, думают, что причиной смерти является попадание из полости рта легкие слюны и пищи, их загнивание и вследствие того раздражение ткани и образование убийственного пневмонического процесса. Далее, блуждающий нерв стоит в анатомическом отношении к легким, и есть не мало авторов, которые процесс в легких считают ответственным за смертельный исход оперированных собак, тем более что легкие представляются в патологическом состоянии. Масса авторов констатирует там пневмонический процес тем или другим характером. Одни думают, что заболевание легких после перерезки блуждающего нерва связано с тем, что имеется огромное растяжение травматизированных легких. Известно, что после перерезки блуждающего нерва имеется замедление дыхания, меняется тип его, оно делается редким, но чрезвычайно глубоким. Далее обращают внимание на то, что при перерезке блуждающего нерва, может быть, парализуется бронхиальный n. vagus, т. е. нервы, иннервирующие бронхиальные мускулы, и оттого застаиваются воздух и слизь в легочных ветвях и в конце концов нарушается самый газовый обмен. Затем существует мнение, что n. vagus, будучи сосудодвигательным нервом, после перерезки вызывает гиперемию легких, которая ведет к сужению легочного пространства в альвеолах, к экссудатам, к крайне легкой ранимости и раздражительности, что дает местнсе основание для происхождения патологических процессов. Наконец есть еще некоторые, которые думают, что смерть происходит от перенапряжения дыхательных мускулов.

Затем следует сердце. Блуждающий нерв стоит к нему в совершенно определенном отношении как замедляющий нерв. После перерезки его сердце бьется учащенно, и потому воображали, что смерть могла произойти от паралича сердца. Некоторые думали, что в блуждающем нерве есть трофические нервы сердца, перерезка которых является поводом к перерождению или атрофии сердца.

Далее винили в смерти расстройство пищеварительного канала, потому что n. vagus стоит в совершенно определенном отношении к пищеварительному каналу, он есть двигательный нерв глотки, пищевода, желудка и кишек, причем эти авторы обращали внимание на то, что под влиянием перерезки блуждающего нерва имеется паралич отверстия желудка, имеется, например, полузакрытое состояние cardia, вследствие чего при нормальной еде пища скопляется в пищеводе, и смерть наступает от рвоты или от истощения. Наконец в последнее время прочно установлена функция n. vagus как секреторного нерва главных желез желудка и поджелудочной железы, и можно думать, что перерезка его останавливает или искажает пищеварительный процесс, что отзывается на здоровье животного или путем истощения, или, в отсутствие нормального количества сока, вследствие загнивания пищи образуются гнилостные продукты, которые и убивают животное. Итак, вы видите целый ряд объяснений причины смерти при перерезке n. vagus, но, конечно, тут есть причины основательные и неосновательные. Пересмотрим еще раз объяснения, требуя от каждого настоящих оснований. При доказательстве правильности того или другого объяснения авторы, конечно, пользовались всеми данными. следили за родом смерти животного, за картиной ее, после смерти производили патологоанатомические исследования. Наиболее частым приемом была перерезка отдельных ветвей этого нерва. Начнем опять рассмотрение наше сверху. Закрывание голосовой щели - факт, который считается точным положением физиологии, и смерть совершенно возможна на основании этого момента. Животные, особенно молодые и, например, кошки, погибают в полчаса - три часа при бесспорной картине асфиксии вследствие перерезки одного из nn. laryngei inferioris. Так что этот момент надо считать как действительный момент.

Следующий факт - неспособность щели закрываться во время глотания - также должен быть принят во внимание. Если вскрыть животное с перерезанным n. vagus, то в трахее и бронхах найдете загнивающую слюну и остатки пищи, что последовательно обусловливает пневмонический процесс и смерть.

Паралитическую гиперемию (на чем настаивал Шифф) нельзя считать доказанной. Дело в том, что вопрос нерешенный составляет ли n. vagus сосудодвигательный нерв легких. Но если бы, действительно, n. vagus был сосудодвигательным нервом легких и паралитическая гиперемия давала повод к сжатию трахеи, то нужно было бы ожидать при перерезке одного блуждающего нерва того же эффекта, но известно, что односторонняя перерезка не имеет почти никакого влияния.

Относительно сердца показания тоже довольно расходятся, но существуют факты, заставляющие верить, что учащение сердцебиения после перерезки не виновато в смерти. Что касается до трофического действия, то, повидимому, перерезка их, как и замедляющих волокон, не имеет влияния. Тем не менее есть авторы, утверждающие, что при перерезке блуждающего нерва в сердце получаются явления, указывающие на нарушение его питания или на жировое перерождение, а некоторые констатировали даже дегенеративный процесс, зернистое перерождение и т. д.

Что Что касается до причин смерти, указываемых в расстройстве пищеварительного канала, то за последнее время здесь особенно обратило внимание расстройство пищеварительной функции. Конечно, не без значения остается расстройство иннервации cardia. Если после перерезки n. vagus имеется закрытие cardia, то пища скопляется в нижнем конце пищевода, который расширяется, пища загнивает и выбрасывается рвотой, причем в желудок сплошь и рядом ничего не попадает. Наконец последний факт, особенно разработанный и выдвинутый Людвигом и Крейлем, - это расстройство пищеварительной работы, причем констатируется длинным рядом авторов, что у таких животных в желудке (при желудочной фистуле) вместо пищеварения происходит гниение пищи. Понятно, если желудок и внутренности являются местом энергичного гнилостного процесса, то это не может остаться безразличным и должно повести к заболеванию и даже к смерти.