Пространство психотерапии. Между терапевтом и клиентом

В фокусе взаимодействия «психотерапевт – клиент» оказываются отношения между ними. Речь идет о таких феноменах психотерапевтических отношений, как доверие, сопротивление, перенос, контрперенос. В случае же консультирования эти феномены не включены в консультативный процесс. Появление же их в пространстве профессионального взаимодействия свидетельствует о том, что это уже не консультирование, а психотерапия.

В течение первой встречи с клиентом специалисту, как правило, становится понятно, в каком режиме будет проходить их взаимодействие – в консультативном либо психотерапевтическом. Вполне возможно, что клиенту для решения своей проблемы совсем необязательно будет нужна психотерапия, и тогда вполне закономерно ограничиться консультированием. Иногда первоначально выбранный консультативный режим может перейти в психотерапевтический. Это станет понятным для профессионала по вышеперечисленным критериям, отличающим психотерапию от консультирования. В первую очередь это связано с пониманием психологом того, что проблема клиента лежит глубже изначально предполагаемой обусловленности ситуацией, что она связана со структурой его личности. В некоторых же случаях специалисту сразу становится понятным, что заявленная клиентом проблема имеет глубокие корни и для ее решения необходима психотерапия, и тогда у психолога возникает задача убедить в этом клиента, «соблазнить» его на психотерапию.

1.4. Условия и критерии эффективности психотерапии

Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают.

Ирвин Ялом

Общие факторы

Общие факторы психотерапии указывают на эффективные аспекты воздействия, которые присущи самым разнообразным формам психотерапии. Некоторые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, которые свойственны только каким-либо специфическим методам лечения и которые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что психотерапия ведет к положительным результатам, ни один ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Следовательно, если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, которые фактически и являются целительными элементами, ответственными за успешность терапии.

Идея существования общих факторов и их воздействия в различных методах терапии не нова. С. Розенцвейг в середине прошлого столетия задался вопросом, действительно ли факторы, которые предположительно участвуют в определенных типах терапии, являются значимыми факторами эффективности. Он указал на то, что в дополнение к этим идентифицированным факторам другие, еще не распознанные, могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса. Кроме того, он высказывал предположение, что эти факторы могут быть общими для различных форм терапии.

Работа над изучением общих факторов продолжалась и позже, но велась не систематически. Это изменилось после появления пионерской работы Дж. Франка, который утверждал, что пациент, поступающий для прохождения психотерапии любого типа, находится в деморализованном состоянии. Клиент считает, что терапевт ему поможет, и у него появляется надежда, а она приводит к ожиданию, что положение вещей улучшится. Это ожидание уже само по себе является улучшением и к тому же способствует дальнейшему терапевтическому прогрессу.

Дж. Франк привел много исследовательских данных, подтверждающих этот факт. Он выделил четыре общих фактора, которые, по его мнению, вызывают повышение морального духа клиента, порождая положительные ожидания.

1. Глубокие, доверительные отношения с терапевтом. Ядром этих отношений является способность психотерапевта вызвать у клиента доверие к своей компетентности и сообщить ему свою озабоченность благополучием пациента. Это способствует повышению ожиданий или надежды на успех, что, в свою очередь, улучшает состояние духа. Дж. Франк полагает, что без наличия хороших отношений любой метод потерпит неудачу, тогда как с ними большинство клиентов при применении, возможно, любой процедуры испытают улучшение.

2. Исцеляющая обстановка. Этот фактор относится к характеристикам помещения, в котором проходит психотерапия.

3. Разумное объяснение включает истолкование трудностей клиента и метода их устранения. Дж. Франк называет это разумное объяснение мифом, подчеркивая тем самым, что его объективная реальность менее важна, чем его правдоподобие для клиента. Считается, что объяснения, реализованные в форме мифа, обеспечивают клиента понятийной системой координат, благодаря которой он может лучше понять свое страдание, придавая смысл ранее необъяснимым переживаниям. Эта новая система координат привносит понимание того, что изменение возможно и вероятно. Это, в свою очередь, усиливает надежду.

4. Набор предписанных приемов лечения или ритуалов для облегчения трудностей. Подразумеваются конкретные предписания, выводимые из мифа для облегчения трудностей. Участие в таких ритуалах повышает ожидания облегчения, поскольку клиент в действительности что-то предпринимает относительно своих проблем. По мере того как опыт использования этих технических приемов способствует повышению контроля и переживанию успеха, происходит дальнейшее повышение самооценки и морального духа клиента.

В дальнейшем исследователи общих факторов психотерапии продемонстрировали важность ожиданий для результатов поведенческих и психодинамических методов. П. Шапиро утверждал, что эффекты психотерапии целиком и полностью обусловлены пробуждением надежд.

Вначале основным предметом научных исследований психотерапии были переменные, характеризующие клиента. Акцент делался на сотрудничестве пациента и его реакции на психотерапевтический процесс. Исследователи обнаружили, что взрослые клиенты в относительно молодом возрасте, хорошо владеющие языком, достаточно интеллектуальные и уже добившиеся определенного социального успеха, имеют наилучшие шансы положительного исхода психотерапии. Изучая переменные клиента, исследователи обнаружили, что хороший результат достигается у мотивированных, испытывающих тревогу и желающих добиться изменений клиентов. Клиент должен был также принять предположение о том, что эмоциональные факторы оказывают влияние на поведение. Среди факторов взаимодействия, связанных с вероятностью положительного исхода, оказались доверие, определенная степень открытости и мотивация к вовлеченности в терапевтические отношения.

Позднее интерес исследователей сместился на изучение эффективности методик психотерапии.

По мере того как исследования становились все более детализированными, психотерапевты осознали, что акцент на специфических методиках не является продуктивным. И тогда интерес переключился на переменные, характеризующие психотерапевта. Исследователи обнаружили, что такие переменные, как душевная теплота, эмпатия, терпение, открытость и честность, наиболее важны для достижения успеха психотерапии вне зависимости от специфических методик или психотерапевтической школы.

Гринкэвидж и Норкросс предлагают свой подход к решению проблемы многочисленности общих факторов. Они собрали статьи об общих факторах и подсчитали частоту упоминания каждого из них. Наиболее широко принятыми общностями, в порядке убывания их частоты, оказались следующие:

1. Развитие терапевтического альянса.

2. Возможность катарсиса.

3. Приобретение и отработка новых моделей поведения.

4. Положительные ожидания клиента.

5. Благотворные качества психотерапевта.

6. Обеспечение разумного объяснения проблем клиента.

Терапевтические отношения в форме терапевтического альянса оказались, по данным обзора Джона Норкросса, наиболее часто упоминаемой переменной. Несмотря на некоторые расхождения, все в целом сходятся на том, что это – сотрудничество между терапевтом и клиентом, часто активируемое проявлением со стороны терапевта вариантов триады К. Роджерса: безусловного положительного принятия, точной эмпатии и искренности. Данные обзора литературы подтверждают, что важным для реализации заложенного в этих переменных терапевтического потенциала является их восприятие клиентом, а не терапевтом или объективным наблюдателем. С учетом этой оговорки эмпирические данные подтверждают важность терапевтического альянса.