Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

• вторичные состояния тревоги — панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3–4 месяцев особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата.

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1. купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства,

2. восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качества социального функционирования»,

3. минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение,

4. профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Теории аффективных расстройств:

1. Нейромедиаторная, по принципу: нейромедиатор — рецептор.

а) Катехоламиновая теория связана с нарушением обмена норадреналина.

б) Индоламиновая теория связана с нарушением обмена серотонина.

в) Теория нарушения активности норадреналина и серотонина в синаптической щели и/или снижения чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.

2. Теория роли других нейротрансмиттерных систем. Определенную роль в развитии депрессии играют гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин и эндогенные опиоиды.

3. Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:

а) Теория разрешения (нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров).

б) Теория адренергически-холинергического равновесия (основана на дисбалансе между холинергической и норадренергической системами).

в) Теория нарушения системы вторичных мессенджеров (на уровне внутриклеточной передачи).

4. Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.

5. Теория биологических ритмов.

6. Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус — гипофиз — надпочечники.

7. Иммунологическая теория.

8. Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Механизмы действия антидепрессантов:

1. Нейромедиатор — рецептор.

2. Мембрана — катион.

3. На различные подтипы рецепторов.

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:

1. избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной;

2. избирательной блокадой 5-НТ7- и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов;

3. облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D-дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе;

4. норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул;

5. блокадой альфа-2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов основана на их влиянии на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты — ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).

2. Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты — НаССА (миртазапин).

5. Ингибиторы моноаминоксидазы — ИМАО (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).

6. Обратимые ИМАО-А (маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол).

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).

Принципы лечения антидепрессантами:

1. условия (амбулаторные, полустационар, стационар),

2. установка на лечение и соблюдение режима приема,

3. плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо),

4. адекватность лечения,

5. целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности,

6. поддерживающее лечение,

7. профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1. предпочтительность монотерапии,

2. безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,

3. спектр действия препарата,

4. удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,

5. уверенность в целесообразности назначений,

6. стоимость препарата,

7. наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности,