Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
8. пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента,
9. предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами,
10. опыт работы врача с различными антидепрессантами.
При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.
При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.
Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.
Показания для
1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.
2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.
3. Другие эмоциональные расстройства:
• деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой,
• сосудистые деменции с депрессивными симптомами,
• предменструальный синдром с дисфориями,
• послеродовые эмоциональные расстройства,
• расстройство адаптации с депрессивными симптомами,
• реакции на утрату.
4. Неаффективные и соматические расстройства:
• расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апное, нарколепсия, функциональный энурез),
• тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, постравматическое стрессовое расстройство),
• расстройства приема пищи (булемия, анорексия),
• расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения,
• некоторые сексуальные расстройства,
• расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, кокаином,
• болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром),
• желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника),
• расстройства урогенитальной сферы,
• расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии,
• умеренная иммунная дисфункция,
• некоторые дерматологические заболевания,
• субклинический гипотиреоидизм,
• нераспознанные злокачественные новообразования.
5. В суицидологии.
Побочные эффекты антидепрессантов:
1. чрезмерная седадия и вялость,
2. антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА) -
• сухость во рту,
• нарушения аккомодации,
• сердцебиение, тахикардия, головокружение, ортостатическая гипотензия,
• задержка мочеиспускания,
• запоры,
• нарушения памяти.
3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение О-Т); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).
4. Центральный антихолинергический синдром в виде:
• выраженных зрительных галлюцинаций,
• растерянности и нарушений памяти на текущие события,
• различных видов дезориентировки.
5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.
6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТla-рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме СИОЗС и ИМАО, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.
Признаки:
•
желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос),• неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли),
• расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечнососудистой недостаточности),
• психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка),
• повышенное потоотделение,
• гипертермия.
В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты.
1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на нейротрансмиттеры и имеют большое количество значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.
• Амитриптилин (amitriptyline, amitril, amizol, elavil, laroxyl, tryptizol) является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.
Средние дозы — 100–250 мг/сут.
Побочные эффекты такие же, как у всех ТЦА.
• Кломипрамин (anafranil, hydiphen, klomipramin, neoprex) по фармакологическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным действием на депрессивный синдром с психомоторной заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивно-компульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество — более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.
Доза повышается постепенно в течение 10 дней с 10–30 мг до 50–75 мг. Максимальная доза — 250 мг/сут.
• Имипрамин (мелипрамин, имизин, imipraminum, imavate, deprenil, melipramin, antipress, tofranil) — основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению их физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью.
Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).
Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.