Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Итоги Первой мировой войны еще раз показали важность реализации основных организационных принципов оказания психиатрической помощи военнослужащим, предложенных В. М. Бехтеревым и его учениками, однако они, к сожалению, так и остались неосуществленными.

11.2.3. Особенности организации психиатрической помощи во время Гражданской войны

События 1917 г. привели к существенным изменениям в принципах построения и функционирования военной медицины, в том числе и военной психиатрии. 10–12 апреля правлением Русского союза психиатров и невропатологов в Москве была созвана конференция психиатров и невропатологов. Участники конференции высказали мнение, что «устройство особого военного психиатрического попечения невозможно и не нужно». Поэтому в годы Гражданской войны не было даже попыток организовать психиатрическую помощь военнослужащим. Не случайно практически все эпизоды их «неадекватного поведения» в бою решались революционными трибуналами. Основное внимание уделялось инфекционной заболеваемости, которая резко возросла во время разрухи. На этом фоне медицинское руководство не видело необходимости лечения психически больных воинов и перспектив сохранения их для военной службы.

Представления политического и военного руководства того периода сводились к отрицанию психических расстройств среди военнослужащих вследствие отсутствия социальных причин для их развития в Рабоче-крестьянской Красной армии. Весьма распространенными были взгляды на данные расстройства как на симулятивные. Врачи и командиры призывались к «борьбе с нервно-психическими заболеваниями», нередко обсуждались вопросы «дисциплинарной и судебной ответственности невротиков военнослужащих». Понятие «военная психиатрия» всячески нивелировалось, а психиатрическая служба в армии была практически ликвидирована. От полного закрытия кафедру психиатрии Военно-медицинской академии, единственную в стране продолжавшую заниматься вопросами военной психиатрии и подготовки кадров, спас лишь авторитет ее начальника Виктора Петровича Осипова (лечащего врача В. И. Ленина).

11.2.4. Особенности организации психиатрической помощи во время войны с белофиннами

Война с белофиннами (1939–1940) дала значительный материал, который позволил уточнить целый ряд клинико-организационных проблем военной психиатрии, считавшихсядо этого спорными. Состоявшаяся в 1940 г. в Ленинграде конференция, посвященная травматическим поражениям ЦНС, подвела предварительный итог опыта «невропсихиатрической помощи воинам», пострадавшим в период войны. Вместе с тем ученые, выступавшие на конференции, исходя из опыта предыдущих дискуссий, старались ограничиться проблемой «травматического психоневроза» (в частности, уточнения роли функционального, психогенного и органического факторов в его генезе). Сами же понятия «боевой стресс» и «боевая психическая патология» в тот период не использовались.

Результатом обобщения опыта войны с белофиннами явился выпуск коллективом кафедры психиатрии Военно-медицинской академии в 1941 г. сборника «Вопросы психиатрической практики военного времени». Авторы при его написании исходили не только из потребности определить основы распознавания психозов, возникающих в период боевых действий, но и старались дать практические указания военным врачам по клинико-организационным вопросам военной психиатрии. Не случайно именно этот сборник к началу Великой Отечественной войны был крайне востребованным военными врачами и, по сути, единственным практическим руководством для военных психиатров.

11.2.5. Особенности организации психиатрической помощи во время Великой Отечественной войны

Великая Отечественная война поставила перед военной психиатрией новые задачи, ибо сразу выявились существующие организационные недостатки. Отсутствовали, в частности, специализированные лечебные психоневрологические учреждения, в связи с чем одной из важнейших задач явилось формирование оптимальных штатно-организационных структур организации психиатрической помощи с максимальным приближением их к передовому району.

Опыт предыдущих войн, свидетельствующий о необходимости развертывания сети психоприемников в полевых госпиталях и психиатрического отделения в госпитальной базе армии, оказался невостребованным. Практическая помощь в действующих частях ограничивалась эвакуацией больных из армейского и фронтового районов в тыловые госпитали страны. Значительную долю среди них занимали так называемые «контуженные», которые, как правило, оказывались в различных общехирургических и терапевтических госпиталях (отделениях) без адекватной медицинской помощи, что приводило к перегрузке этапов медицинской эвакуации и последующей инвалидизации больных. При этом, несмотря на очевидный кадровый дефицит, многие военные психиатры (как из числа кадрового состава, так и призванные из запаса) вследствие сложившегося в течение предыдущих лет стереотипа о «нецелесообразности» психиатрической помощи в войсках не использовались по специальности.

Довоенная теоретическая дискуссия вокруг различий между контузией и коммоцией, введение терминологического понятия «травматический психоневроз» не носили сугубо теоретической направленности. Это имело важное практическое значение. «Контуженные» были выделены именно во время Великой Отечественной войныв качестве особой группыбольных (термин и феномен, характерный лишь для единственной из воюющих армий Второй мировой войны – Советской армии). В группу контуженных включались самые разнородные контингенты больных: перенесших черепно-мозговую травму, взрывную контузию, эмоциогенный шок, реактивное состояние, декомпенсированные психопатические личности, «невротики» и т. д.

Многообразие клинических проявлений у «контуженных» военнослужащих вызывало существенные диагностические трудности у войсковых врачей и справедливые сомнения в целесообразности использования данного термина у специалистов. Вместе с тем использование данной диагностической категории имело все же определенное обоснование, так как определяло направление эвакуации и объем медицинской помощи на ранних этапах ее оказания. Возможно, что при более детальной дифференцировке данных расстройств военнослужащие с различными проявлениями «боевого стресса» (паническими реакциями и т. д.) могли легко оказаться в сфере внимания немедицинских органов. Маскируя различные по своей природе психические расстройства единым лечебно-организационным понятием «контузия», отечественные военные психиатры проявляли высочайший гуманизм, спасая значительное число лиц с «боевым стрессом» от возможных репрессивных мер, и обеспечивали при этом функционирование этапной системы оказания психиатрической помощи нуждавшимся. Действительно, в войсковом районе этот термин имел значение только для определения объема помощи и направления эвакуации. Эта категория пострадавших имела две основные особенности: отсутствие внешних признаков ранения и «неспособность выполнять приказы». Нередко командиры принимали их за паникеров, что в условиях военного времени грозило «расстрелом на месте». В то же время «контузия» приравнивалась к легкому ранению (давала право на ношение «желтой нашивки»), и такие лица после непродолжительного лечения обычно возвращались в строй и воевали лучше необстрелянных солдат. В конечном итоге концепция В. П. Осипова о повреждении мозга в результате взрывной травмыспасла жизнь многим военнослужащим, временно утратившим боеспособность.

Развитие структурированной системы оказания психиатрической помощи относится к началу 1942 г. и связано с решением медицинской службой задачи возвращения в строй как можно большего числа раненых и больных, когда особенно обострилась проблема недостатка призывного контингента для фронта. С этого времени стали организовываться учреждения психоневрологического профиля как в глубоком тылу, так и в фронтовых и армейских районах. По опыту Западного и 1-го Прибалтийского фронтов можно выделить два основных варианта системы оказания психиатрической помощи.

На Западном фронте впервые возникли госпитали для «контуженных», выполняющие роль своеобразных фильтров (для военнослужащих, подлежащих лечению на месте). К середине 1943 г. во всех армиях появились нештатные армейские психиатры. Армейские терапевтические полевые подвижные госпитали рассматривались при этом как «…сортировочно-диагностические учреждения не только для терапевтических, но и для нервных больных» (имелись специальные палаты на 20–30 коек для больных психиатрического профиля). В армейских и фронтовых госпиталях для лечения легкораненых были созданы психоневрологические отделения, а в армейском терапевтическом эвакогоспитале предусматривалось развертывание «нервного отделения», являющегося основным «армейским стационаром» для лечения лиц с пограничными психическими расстройствами. Центральное место занимал специализированный невропсихиатрический эвакогоспиталь первого эшелона фронта (со сроками лечения 30–60 сут), являющийся как бы завершающим звеном сети лечебных учреждений, оказывающих помощь психически больным. Психиатры, входящие в состав военно-врачебных комиссий фронтовых эвакопунктов, осуществляли контроль за постановкой лечебной работы в подведомственных лечебных учреждениях.

На 1-м Прибалтийском фронте до второй половины 1942 г. организация психоневрологической помощи осуществлялась без единой системы (обычно психически больные помещались в терапевтические отделения армейских госпиталей, где их лечением занимались невропатологи или терапевты). В последующем, когда для общего руководства данной помощью были назначены лица, исполнявшие обязанности фронтовых невропатологов и психиатров, в госпитальной базе фронта появились три вида психоневрологических стационаров: нервно-психиатрическое отделение при фронтовом госпитале для лечения легкораненых, фронтовой психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе фронтового эвакуационного пункта и второй психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе местного эвакуационного пункта.