Психосоматика. Психотерапевтический подход

· «вегетососудистая дистония – это заболевание, которым страдают очень многие мои пациенты, все они переживают острые, дискомфортные ощущения (здесь можно перечислить симптомы, наиболее важные с точки зрения данного пациента) и мучаются долгие годы, если вовремя не проходят нужный им курс лечения»;

· «эта болезнь может быть излечена, причем полностью, даже думать забудете, если Вы пропьете курс назначенных Вам препаратов, а также освоите специальные, разработанные именно для пациентов с вегетососудистой дистонией психотерапевтические методы, которые устраняют эти вегетативные симптомы»;

· «задача очень простая: поскольку основная причина скрыта в чувстве тревоги, в том беспокойстве, которое Вы испытываете, переживая свой приступ, то нужно сначала избавиться от этого чувства тревоги, и тогда вегетативная система с помощью своих открытых резервных возможностей сама стабилизируется»;

· «лекарства, которые Вам сейчас назначены, помогут снизить тревогу, а резервные возможности организма и его защитные силы Вы сможете открыть и использовать с помощью врача-психотерапевта, который вопреки устоявшемуся ложному мнению не лечит психически больных, а помогает психически здоровым людям, с тем чтобы те свое здоровье укрепляли и поддерживали»;

· «если же всего этого не сделать, то заболевание Ваше, хотя оно и не является опасным для жизни, будет мучить Вас, причем долго и основательно; тревога усилится, вегетативные расстройства закрепятся, а жизнь превратится в постоянное нервное напряжение».

После того как все это сказано и пациентом понято, врачу необходимо написать для последнего названия, схему и сроки приема назначенных больному лекарственных средств, а также указать, как и когда можно записаться на прием к врачу-психотерапевту. Кроме того, врач, принимающий такого больного, вряд ли сильно себя затруднит, если назначит ему контрольную консультацию через месяц, однако это мотивирует больного на реализацию всех выданных ему рекомендаций. В том случае, если больной действительно начнет прием всех назначенных ему препаратов, а также проконсультируется у психотерапевта, то в подавляющем большинстве случаев или не явится на повторную консультацию вследствие того, что нашел-таки наконец «своего врача» и вылечился от патологического вегетативного условного рефлекса, или явится на нее с чувством искренней и глубокой благодарности. Если же он придет с претензиями, а многие из этих больных умеют предъявлять претензии, то с него всегда можно будет спросить, почему он не выполнил врачебных назначений. Врачей постоянно заставляют думать о «правах пациента», но почему-то никто не беспокоится о правах врачей, которые тоже имеются или, по крайней мере, должны быть. Поскольку же общественность пока такой обеспокоенности не высказывает, врачи должны защищать свои права сами, в частности тем, что, давая те или иные рекомендации больному, требовать от него их исполнения – или же перепоручать судьбу пациента его собственной ответственности.

Если пациент выскажет какие-то сомнения относительно необходимости обращаться за помощью к врачу-психотерапевту, то следует успокоить больного, сказав ему (например, полусерьезно-полушутя), что «психотерапевт не страшный, все хорошие люди к нему ходят», а также что метод эффективный и проверенный – «никто не жалуется» и, наконец, «сходите, выясните сами, Вам там все расскажут и покажут; не понравится – сами будете решать, надо Вам это или нет; я же по своему опыту говорю, что надо». Если же пациент начнет пуще прежнего беспокоиться о том, что «сходит с ума» (а этот симптом, как мы помним, включен в список весьма традиционных для данной патологии), то ему следует еще раз сказать, что «направление к психотерапевту – это направление к психотерапевту, а не к психиатру; надо было бы идти к психиатру, я бы Вас направил к психиатру, но ведь не направил же!»

Последовательность, обстоятельность, уверенность и спокойствие доброжелательного, в меру сочувствующего врача способны оказать этим больным помощь зачастую большую, нежели любое желаемое ими несчастье – «тяжелый диагноз», «долгие и серьезные обследования», а также бесчисленные консультации у всех возможных специалистов.

Лекарственная терапия

Эффективное психотерапевтическое лечение вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) связано с трудностями. С одной стороны, потому что данный вид врачебной помощи не всегда доступен больным: наука эта еще молодая, специалистов мало, да и введение врачей-психотерапевтов в штаты общемедицинских центров идет крайне медленно. Вторая причина состоит в том, что освоить психотерапию врачу непсихиатрической специальности достаточно трудно – вследствие многоаспектности этой дисциплины и необходимости больших временных затрат. В этой связи повышается значимость медикаментозной части комплексного (или потенциально комплексного) лечения этого заболевания. Однако и здесь все крайне не просто.

Излюбленные способы лечения и самолечения пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), и бенозодиазепины (феназепам, нозепам и др.). И то и другое необычайно чреватые вещи. Эти препараты, во-первых, вызывают привыкание и серьезную зависимость вплоть до болезненной, во-вторых, имеют целый комплекс поначалу незаметных, но в дальнейшем более чем существенных побочных эффектов. Мало того что эти препараты оказывают неселективное угнетающее действие на центральную нервную систему, вследствие чего пациенты на протяжении всего дня чувствуют себя подавленными, ослабленными, вялыми и т. п., что при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) смерти подобно. Наконец, эти препараты необычайно токсичны (особенно в больших дозах и при длительном применении, а чувства меры эти больные не знают) в отношении сердечно-сосудистой системы и в отношении центральной нервной системы, где при условии такой терапии начинают происходить дегенеративные процессы, несмотря на относительно молодой возраст пациентов. Все это составляет серьезнейшую проблему как для эффективности проводимого лечения, так и в связи с возникновением нежелательных последствий такой терапии (Ванчакова Н.П. с соавт., 2001; Зиновьев С.В., 2001).

Вместе с тем, несмотря на отчаянное желание больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) лечиться, они, как правило, крайне этого лечения боятся. Все препараты кажутся им «вредной химией», которую их «болезненные организмы» не выдержат. Соматотропная терапия, кроме, может быть, ряда случаев назначения небольших доз -блокаторов, не является эффективной, что, к сожалению, в очередной раз убеждает пациентов в том, что их здоровье значительно хуже, нежели думает их доктор. Оказавшись в таком положении, эти больные отправляются к разнообразным «экстрасенсам», «магам», «колдунам» и «целителям». Результаты подобных визитов – и это даже не закономерность, а правило – имеют лишь отрицательных эффект. Поскольку все эти «парапсихологи», видя безутешное страдание больных, так любящих страдание, рассказывают им о том, что все их беды – это последствие «наведенной порчи», «сглаза», «дурной кармы», «энергетической пробоины» и т. п. Когда пациент, верящий во всю эту несуразицу, приходит на прием к врачу, то убедить его в том, что «до смерти» отнюдь не «четыре шага», как это ему кажется, уже практически невозможно.

С другой стороны, все эти больные отчаянно боятся не только врача-психотерапевта, что продиктовано очень низкой в целом психологической культурой населения, но и собственно психотропных лекарственных средств. Они полагают, что эти лекарства «делают людей дураками», что их назначают, «чтобы от больного избавиться» и т. п. Странным образом эти больные думают, что назначенный им феназепам или корвалол – это «сердечные препараты», «поскольку они позволяют успокоить приступ». Конечно, подобные размышления абсурдны – но в сознании больных, как это обычно бывает, несмотря на всю противоречивость ситуации, противоречий не возникает.

Все это создает серьезные трудности в обеспечении адекватной терапевтической помощи данному кругу пациентов. Но, невзирая на эти трудности, необходимое лечение должно быть им оказано. Впрочем, здесь не все однозначно. Традиционно для купирования вегетативных приступов («панических атак»), составляющих основу всей клиники соматоформного вегетативного расстройства (вегетососудистой дистонии), используют траквилизаторы, в основном бензодиазепины (феназепам, реланиум и т. п.). К сожалению, подобная практика является в определенном смысле порочной. Дело в том, что сами по себе эти лекарственные средства не обеспечивают патогенетического лечения, а симптоматическое лечение только пролонгирует рассматриваемое здесь заболевание. Пациент, получивший с помощью транквилизаторов возможность «избегать» своих приступов, очень быстро попадает сначала в психологическую, а потом и в физическую зависимость от этих препаратов. Постепенно, вследствие нарастания толерантности к бензодиазепинам у пациентов возникает необходимость повышать дозу препарата, что лишний раз заставляет их увериться в серьезности и неизлечимости их болезни. В конечном итоге такое лечение не уменьшает, а, напротив, лишь увеличивает частоту и выраженность вегетативных приступов («панических атак»).

В этой связи современный подход к фармакологическому лечению соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии) состоит в отходе от симптоматического лечения данного заболевания бензодиазепинами. Средством выбора становятся антидепрессанты, которые, несмотря на свое название, оказывают не только антидепрессивный, но еще и выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект, а также обеспечивают предупреждение повторного возникновение аффективных приступов и купирование вторичных вегетативных расстройств. В настоящее время существует большое количество различных антидепрессантов, однако значительная часть этих препаратов имеет множество нежелательных побочных эффектов, вызывая тошноту, слабость, сонливость, увеличение массы тела и т. п. Это касается прежде всего трициклических антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин, миансерил и др.); наконец, существенный недостаток некоторых антидепрессантов – это несочетаемость их с рядом других лекарственных средств (в особенности это характерно для ингибиторов МАО – ниаламид, пиразидол, моклобемид и др.).

Наименее опасны и наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Различные медиаторные системы, обеспечивающие работу головного мозга, оказывают воздействие на аффективную сферу человека, однако безусловной детерминантой тимоаналептического (повышающего настроение) действия является активация серотонинергических процессов (Лапин И.П., 2002). Именно поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин и др. – являются наиболее предпочтительными лекарственными средствами. С одной стороны они обеспечивают необходимый терапевтический эффект, с другой – отличаются минимальными побочными эффектами, нетоксичны и сочетаются с подавляющим большинством других препаратов. Наконец, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количество приемов может быть ограничено одним разом в сутки.