Психосоматика. Психотерапевтический подход

Разработанная нами системная поведенческая психотерапия – это психотерапевтическая система, основанная на работах виднейших отечественных ученых – И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского и П.К. Анохина, исследования и открытия которых позволяют определять рассматриваемую здесь вегетососудистую дистонию (соматоформное вегетативное расстройство) как сложный, работающий по принципу доминанты динамический стереотип целостной психической организации, представляющей собой взаимообусловливающие отношения сознательных и неосознаваемых психических процессов. Впрочем, данный текст не ставит перед собой задачи изложить хотя бы общие принципы системной поведенческой психотерапии, однако здесь следует сформулировать базовые положения, касающиеся терапевтической технологии, использующейся в отношении пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией).

Первостепенной задачей психотерапевтической работы является так называемая психотерапевтическая диагностика, в процессе которой врач-психотерапевт определяет особенности и специфику этиопатогенеза развития психической патологии у данного пациента, выявляет основные психические механизмы, обеспечившие формирование и развитие рассматриваемого заболевания, а также определяющие его клинику и течение. Здесь же определяются и личностные особенности пациента, а также его способность к реализации той или иной психотерапевтической программы (большую роль в отборе последней играет образовательный и интеллектуальный уровень пациента, а также степень его мотивации и др.).

Далее психотерапевтическая работа с данным пациентом идет в двух направлениях. С одной стороны, стоят задачи устранения «симптома», наиважнейшим из которых в случае вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является чувство тревоги и связанные с нею вегетативные пароксизмы. С другой стороны, изменение той психологической ситуации, которая способствовала или формиро– ванию, или поддержанию возникшей невротической симптоматики.

Для нейтрализации чувства тревоги и связанного с ней вегетативного дисбаланса используется комплекс специальных психотерапевтических методов, позволяющих, во-первых, воздействовать на психические механизмы, обусловливающие возникновение данных аффективных состояний с целью возможности их предупреждения (телесные реакции, специфика процессов внимания и восприятия, а также характер речемыслительных процессов и социальные аспекты, определяющие поведение индивида); во-вторых, по специальной методике производится так называемая десенсибилизация, которая в сущности сводится к угашению патологических условных рефлексов, определяющих картину заболевания. По большому счету эта часть работы обеспечивает пациентов навыками предупреждения возникновения тревоги и других связанных с нею психических расстройств, а также редукцию своеобразного ядра этой патологии – условных вегетативных рефлексов.

Изменение жизненной психологической ситуации, так или иначе влиявшей и влияющей на формирование и развитие вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), является второй наиглавнейшей задачей полноценного психотерапевтического лечения этих больных. Данная цель может быть достигнута только путем последовательного изменения дезадаптивных стереотипов поведения пациента на адаптивные. Причем под «поведением» здесь понимаются не только его внешние проявления, но и способы пациента думать, переживать, организовывать свое социальное и внутриличностное пространство. Как правило, основная проблема заключается не в том, что пациент находится в «неблагополучной среде», а в том, что человек оказывается по тем или иным причинам не способным адаптироваться к своей «среде обитания», вследствие чего она и становится «неблагополучной», или, иначе говоря, неблагоприятной, для него. Определение этих причин и использование ресурсов адаптации и переформирования психического аппарата конкретного пациента позволяет обеспечить не только редукцию симптома вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), но и обеспечить его последовательную и долгосрочную профилактику.

Несмотря на то что при изложении тактики психотерапевтического воздействия указанные базовые задачи психотерапии в случае лечения вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) и были разделены, на деле обе задачи решаются параллельно – с тем, чтобы добиться максимально быстрого и качественного эффекта. Стандартизированная, отработанная и доказавшая свою эффективность технология психотерапевтического лечения вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) составляет всего десять занятий, что позволяет отнести ее к «краткосрочным методам терапии» (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001). При этом использование комплексного подхода к терапии вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), то есть с использованием как психотерапевтических методов, так и психофармакологического воздействия, значительно повышает результативность работы специалиста.

Заключение

Трудности и разночтения в описании, понимании, а также в предлагаемых принципах лечения вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) продиктованы несогласованностью действий и отсутствием должного взаимодействия между врачами непсихиатрических и психиатрических специальностей. Впрочем, эта проблема касается не только соматоформных вегетативных дисфункций, но и огромного множества других психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001).

Значимость этой проблемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. Показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня так и не попадает в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). По разным данным, от 30 до 50 % лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25 % пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того, необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают пациентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70 % больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении психиатра или психотерапевта (Рубина Л.П., 1999). Отсутствие данной специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается от 8 до 9 лет, до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности (Смулевич А.Б. с соавт., 1987).

Неуклонный рост пограничной психической патологии ставит перед врачами общей практики все новые и новые задачи. По данным зарубежных авторов, более 50 % лиц, нуждающихся в психиатрической и психотерапевтической помощи, обращаются в общемедицинские учреждения (Kamerow D.B., 1986). До трети пациентов врачей общей практики составляют пациенты с психическими расстройствами, и лишь 2–4% из них попадают в поле зрения психиатров (Langsley D.G., 1982). Другие исследования показывают, что около 40 % больных с психическими расстройствами вообще бы оказались без какой-либо специализированной помощи, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. И только 5,5 % пациентов обратились бы за помощью к врачам психиатрических специальностей самостоятельно, тогда как основная масса больных за рубежом направляется к психиатрам и психотерапевтам сотрудниками общесоматических учреждений (Loretice L.S. et al., 1982). Впрочем, в России ситуации если чем и отличается от других развитых стран запада, то только в сторону еще большей актуальности как самой проблемы пограничных психических расстройств, так и еще большей «непрофильной» нагрузкой на врачей общей практики.

Вот почему – чем дальше, тем больше – ситуация требует того, чтобы врач общей практики овладевал навыками дифференциальной диагностики пограничных психических расстройств, а также осваивал навыки ведения данных пациентов, средства и методы психофармакологической, медикопсихологической и психотерапевтической помощи этим больным. Среди последних, конечно, больные с соматоформной вегетативной дисфункцией (вегетососудистой дистонией) составляют наиболее значительную и одну из наиболее проблемных групп.

Депрессия: от реакции до болезни

Введение

Человечество постепенно справляется с бедностью и болезнями. Его экономическое благополучие последовательно улучшается (не так быстро, как бы того хотелось, но успехи в этой области все-таки никак нельзя отрицать). Политики вроде бы научаются договариваться, а точнее, поставлены в такие условия, что не могут не договориться. Коммунально-бытовые вопросы решаются с помощью фантастических подчас достижений современной науки. Даже соматические заболевания – и те благодаря фармакологии, новым технологиям, экспериментальной медицине и т. п. худо-бедно постепенно сдают свои казавшиеся незыблемыми позиции. Иными словами, прогресс по всем статьям налицо!

Но беда, как известно, всегда приходит оттуда, откуда ее никто не ждет. И действительно, кто может предположить, что при современной политической, экономической и социальной конъюнктуре основной проблемой, с которой человечество столкнется в самое ближайшее время, окажется проблема психической патологии? Никому и в голову не придет думать подобным образом! А следовало бы… Достаточно взглянуть в лицо фактам, и они заставят нас думать именно в этом направлении.

Более половины новых изобретаемых в мире лекарственных средств – психотропные препараты. Что это значит? Буквально следующее: во-первых, проблема психических расстройств актуальна и актуальности своей терять не желает, во-вторых, решить ее пока не удается, поскольку если бы решение было найдено, то в бесконечном изобретении новых психотропных препаратов не было бы никакой надобности.