Психосоматика. Психотерапевтический подход

В многочисленных двойных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что лечение панических атак с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина действительно имеет существенное преимущество по сравнению с другими видами фармакотерапии. Было доказано, что эффективность антипанической терапии достигается на минимальных дозах этих препаратов, а эффективность лечения колеблется в пределах от 65 до 88 % при эффективности плацебо в 36–42 % (Diukova G.M., Shepeleva J.P., Vorobeva O.B., 1992), что, несомненно, является очень хорошим результатом. Правда, продолжительный и стойкий эффект терапии отсрочен от начала приема препарата в среднем на 2–3 недели, а длительность терапии этими антидепрессантами достаточна велика, в среднем – 8-24 недели.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на нее должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

· подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие вегетативных приступов (панических атак), тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

· пациент должен уяснить, что его соматические недомогания, характерные для соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии), имеют психическую природу, поэтому его физическое самочувствие напрямую зависит от нормализации его психического состояния;

· пациент должен знать, что нормализация психического состояния и вегетативного дисбаланса зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;

· врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.

Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента. Кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами и вегетативными нарушениями, отягощающими жизнь больного. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, а также весь комплекс вегетативных расстройств (включая как панические атаки, так и общее соматическое состояние) – есть симптомы не соматического, а психического расстройства. Это психическое расстройство можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.

Пример взаимодействия с пациентом, страдающим паническими атаками (вегетососудистая дистония), при назначении антидепрессанта

Сначала врач подробно выясняет у пациента, что именно он испытывает во время своего вегетативного приступа (панической атаки), а также то, что он думает о своем состоянии. После вся информация, полученная на этом этапе, должна быть использована специалистом в разъяснении пациенту как сути его заболевания, так и принципов терапии. Приведем пример взаимодействия врача и пациента, у которого выявлены вегетативные приступы и страх инфаркта миокарда (страх смерти).

«Вам кажется, – говорит врач, – что Вы страдаете серьезным заболеванием сердца, которое может привести к инфаркту миокарда. Однако данные объективной оценки говорят о том, что причин для беспокойства нет. Приступы, которые Вас беспокоят, являются не сердечными, а вегетативными. Вашей жизни они не угрожают. В сущности они ничем не отличаются от обычного сердцебиения перед экзаменом или важной встречей.

Вегетативная нервная система – это отдел нервной системы, который отвечает за регуляцию внутренних органов человека. Любой стресс, о котором, возможно, Вы даже и не догадываетесь, вызывает активизацию вегетативной нервной системы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, колебаниям артериального давления, изменению характера дыхания и т. п.

Это нормальные реакции организма на стресс, характерные для любого животного. Ведь в ситуации стресса животное или спасается бегством, или нападает. Цивилизованный человек, как правило, не может ни убежать от своих стрессов, ни напасть на них. Но его вегетативная нервная система работает как и прежде – реагирует своей активизацией. Вот и возникают вегетативные приступы – от избыточного внутреннего напряжения, которое не разряжается.

Таким образом, лечение Вам показано не сердечное, а психологическое. Надо привести в порядок Вашу подвижную нервную систему и расшалившуюся вегетатику. Только в этом случае мы сможем избежать возникновения приступов, которые, повторяю, сами по себе не опасны, с ними можно хоть сто лет прожить. Другое дело, что они неприятны, а потому от них и нужно избавиться.

Вот почему я назначаю Вам специальный препарат, который, с одной стороны, стабилизирует работу нервной системы, а с другой – предотвратит возникновение приступов. Этот препарат называется – “…” (название антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Он абсолютно безопасен и не вызывает зависимости. Его всегда используют в подобных случаях, и мировая практика доказала его безусловную эффективность.

Существенный эффект Вы почувствуете только через 3–4 недели, раньше не получится, поскольку препарат действует постепенно.

Антидепрессант принимать удобно – по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день, желательно делать это в первой половине дня (если назначается антидепрессант со стимулирующим эффектом, или “на ночь” – если с седативным). По всей видимости, его придется принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только избавление от вегетативных приступов, но и улучшение общего самочувствия.

Сейчас я выпишу Вам первый рецепт, и Вы начнете прием препарата. Если у Вас возникнут какие-то вопросы, не беспокойтесь, просто обратитесь ко мне, мы все уладим. В любом случае Вам необходимо появиться у меня через 3–4 недели, чтобы я мог выписать Вам следующий рецепт. Помните: эффект от этого лекарства наступает не сразу, но если вы прервете курс, то потом все придется начинать сначала».

В этой своеобразной инструкции врач должен акцентировать именно те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.

Как уже отмечалось выше, лекарственная терапия вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства сердца и сердечно-сосудистой системы) может включать в себя несколько препаратов – в зависимости от той симптоматики, которую демонстрирует больной. Однако необходимо отметить, что бороться гипотензивными средствами с колебаниями артериального давления при так называемом «гипертоническом типе» вегетососудистой дистонии практически бессмысленно и потому неоправданно. Симпатоадреналовая гипертензия по вполне понятым причинам не может быть адекватно устранена с помощью традиционных гипотензивных препаратов.

Но есть средства и способы борьбы с так называемым «кардиальным типом» вегетососудистой дистонии. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией, жалующиеся на «боли в области сердца» (особенно если они указывают на место локализации боли одним пальцем), оказываются заложниками межреберной невралгии. Тревожные расстройства являются одним из патогенетических факторов развития остеохондроза и межреберной невралгии, а депрессивные состояния сами по себе способствуют генерализации болевого синдрома. Поэтому в такой «фиксированной» боли в области сердца, учитывая к тому же страх больных перед инфарктом, нет ничего странного. Вместе с тем подобные неврологические по сути боли рассматриваются пациентом с кардиологическим вариантом вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) как «неоспоримое доказательство» серьезного страдания его сердца. Все это создает своеобразный порочный круг: тревожность пациента сопровождается мышечным напряжением, последнее провоцирует обострение остеохондроза и межреберной невралгии, а возникающий болевой приступ усиливает чувство тревоги и повышает уверенность пациента в наличии у него серьезного «сердечного заболевания», примешивающиеся сюда депрессивные расстройства приводят к генерализации данного болевого синдрома.

Оправдано назначение и тех препаратов, которые позволяют воздействовать на другие звенья описанного «порочного круга», а именно на состояния, причинно вызывающие данный болевой синдром, – на остеохондроз и межреберную невралгию.

Психотерапевтическое лечение

К сожалению, когда мы говорим «о психотерапии вообще» – что это такое, не понятно, как правило, не только врачам общей практики, но зачастую и самим психотерапевтам. Существует множество разнообразных психотерапевтических школ и направлений (психоанализ, поведенческая терапия, когнитивная, гуманистическая, гештальт-терапия и т. п.), которые и человека видят по-разному, и патологию воспринимают каждое по-своему, и соответственно методы терапевтического вмешательства у этих научных, а частью и псевдонаучных «сект» также разнятся до неприличия. Вся эта неразбериха связана с тем, что психотерапией посчитали возможным заниматься все – и психологи, и врачи, и даже культурологи с философами. В результате получилась такая аморфная масса, что и подумать страшно, а вывеска у всех одна – «психотерапия». Впрочем, подобное положение этой науки отнюдь не означает, что ее нет, что она не нужна, а также что положение ее отчаянное и безвыходное.

На самом деле нужно решить только два принципиальных вопроса:

· во-первых, определиться с предметом (объектом) исследования и работы, то есть, проще говоря, с точкой приложения психотерапии;

· а во-вторых, решить – как, исходя из чего мы мыслим, есть ли под нашими рассуждениями подлинно научный базис или только абстрактные умопостроения, гипотезы и слепая вера.

Относительно первого все более или менее понятно: точка приложения психотерапии – это пограничные психические расстройства (по-старому – неврозы), поскольку никакого специфического органического субстрата у этих пациентов нет, а потому физическими методами (лекарственной терапией, электрошоком и т. п.) помощь таким больным оказать невозможно. Больных же с пограничными психическими расстройствами довольно много, что, кстати, большинство из нас знает и по собственному опыту. Сама по себе психика (как «орган») у пациентов с пограничными психическими расстройствами хотя и не первого качества, но отнюдь не болезненна по своей сути (как, например, в случае психозов или органических заболеваний головного мозга), она больна по результату, то есть нарушена ее функция при относительной сохранности структуры. Образно выражаясь, рояль расстроен, но не сломан, а потому дело, как говорится, за малым. Настройка этого рояля, то есть психики, и является, собственно, главной задачей врача-психотерапевта. Как добиться желаемого результата?… Что ж, для этого перейдем к рассмотрению второго принципиального вопроса.

Произвести такую дифференцировку, о которой шла речь, отличив «придуманное» от «открытого», «выдуманное» от «наличествующего», – проблема непростая, но решаемая. Наукой за последнее столетие накоплено уже такое количество не вызывающих никаких сомнений фактических данных о механизмах работы «психического аппарата», что жаловаться в такой ситуации на недостаток научной информации, прямо скажем, было бы странно. Если на что и можно было бы сетовать, так это на отсутствие у некоторых лиц, занимающихся, как им кажется, психотерапией, достаточной настойчивости в освоении этих знаний. Впрочем, вера в разного рода мистификации, в том числе и теоретические, в человеке, кажется, непобедима. Конечно, заманчивой выглядит идея найти какую-нибудь простенькую, добротно сбитую теорию, позволяющую объяснить все и вся в психическом, а также и то, как на это психическое осуществлять воздействие. Воздействие-то осуществить на психику – дело нехитрое, было бы только это воздействие нужным, к месту и соответствующим поставленной цели. С последним, к сожалению, возникают проблемы.

Рано или поздно, но мы придем все-таки к тому, что психотерапия будет полноценной, естественнонаучной дисциплиной, самостоятельной и уважаемой отраслью медицины, важной и насущной, не понаслышке знакомой любому практикующему врачу. Пока же, к сожалению, рекомендовать просто «консультацию психотерапевта» невозможно, причем по целому ряду причин, можно и нужно рекомендовать или определенных психотерапевтов или представителей определенных психотерапевтических школ, знания и опыт которых позволяют выполнить вменяемые им задачи. И пора уже отказаться от иллюзии, что психотерапия – это некое «мистическое искусство», подлинная психотерапия – это врачебная специальность, которая реализует определенные, доказавшие свою эффективность технологии психотерапевтического воздействия.