Психотерапия, фокусированная на диалоге

Очевидно, что современная клиническая ситуация в психиатрии нуждается в ресурсах. Причем ресурсы и усилия, основывающиеся на прежней клинической методологии, кажутся тщетными. Диалоговая же модель терапии, основывающаяся на методологии гештальт-подхода, предлагает новые ресурсы в клинической области. Итак, каждая клиническая нозологическая единица рассматривается с позиции диалоговой психотерапевтической модели в качестве феномена контакта, точнее, способа организации контакта в системе «терапевт – клиент». Это не оговорка: нозология действительно принадлежит контакту. Психоз, обнаруженный терапевтом у клиента, является в той же мере присущим и самому терапевту. Более того, поскольку реальность существует только в контакте, то и трансформироваться она может только там. В этом, на мой взгляд, обреченность бесконтактной по своей сути современной психиатрии. Тем не менее, с одной стороны, ввиду усиливающихся от осознания этой обреченности отчаяния и бессилия, энергия которых тратится на новые многочисленные попытки психиатрических исследований в русле прежней индивидуалистической методологии и, с другой стороны, ввиду сверхприбыльности фармацевтического бизнеса, в будущем, по всей видимости, следует ожидать все ту же выраженную тенденцию к усложнению эпидемиологической картины в сфере «психического нездоровья». Вместе с тем становится все более очевидным, что ресурсы клинической практики современности лежат именно в психологической методологии, сфокусированной на контакте.

Об условиях формирования способности к диалогу

Сейчас все же хотелось бы вернуться к описанию проблем контакта, которые лежат в основе психопатологической диагностики. Сегодня всю иную клиническую проблематику можно описать через призму способа обхождения с возбуждением в контакте: актуальный контекст поля формирует интенцию – далее возникает соответствующее возбуждение, которое затем маркируется чувством и (или) адекватными ему действиями, – потом начинается процесс переживания (трансформации self). Для того чтобы этот процесс проходил адекватным текущему контексту поля образом и в соответствии с принципом творческого приспособления, для человека необходимо наличие некоторых сформированных навыков и выраженных способностей. Эти способности и опирающиеся на них навыки развиваются в онтогенезе с соответствующей логикой, предполагающей существование нескольких основных этапов: 1) формирование способности к контакту; 2) формирование способности к называнию (репрезентации) психических феноменов (особенно чувств, ощущений и состояний, которые маркируют возникающее в поле возбуждение); 3) формирование способности к переживанию. Сбой на любом из этапов релевантен клинической проблематике, которая соответствует типу сбоя и этапу. Поясню этот тезис немного более подробно.

Ребенок, как известно, рождается вооруженным несколькими основными инстинктивными средствами обеспечения своей жизни и безопасности посредством установления отношений привязанности с родителями: хватанием, сосанием и плачем. При этом слова «жизнь» и «безопасность» применительно к младенческому возрасту следует рассматривать как эквивалентные: оставшись без родителей или лиц, их заменяющих, ребенок оказывается обреченным на смерть. Именно поэтому отношения привязанности с родителями носят конфлюэнтный характер, а возбуждение, появляющееся в момент фрустрации и возникновения угрозы привязанности, оказывается очень сильным. Ввиду отсутствия в симбиозе «ребенок – родитель» границы-контакта реализация этого «немого» возбуждения имеет своей целью сохранение конфлюэнции. Но вот, наконец, в онтогенезе возникает период, который характеризуется количественным накоплением ситуаций фрустрации привязанности ребенка и переходом их в некоторое качественное изменение, знаменующее собой возникновение границы-контакта. У ребенка появляется возможность установления отличий между ним и окружающим миром и формируется сопутствующая этому процессу способность к дифференциации своих собственных нужд и желаний. Высвободившееся разрушением симбиоза фрустрационное возбуждение теперь тратится не на конфлюэнтную репродукцию, а на поддержание феномена границы-контакта. Поскольку описываемое фрустрационное напряжение остается все же сильным и несет угрозу для развивающегося self, к феномену границы-контакта предъявляются некоторые требования, которые и обеспечивают формирование его функций. Одна из основных задач данного новообразования в онтогенезе – развитие способности к утилизации излишней тревоги. В том случае, если рассматриваемая тревога, относящаяся к угрозе сохранения целостности, может быть дренирована и утилизована на границе-контакте, высвободившееся возбуждение может быть потрачено на «строительство» способности к контакту и, следовательно, на формирование и развитие self. В обратном же случае тревога затопляет систему «организм – среда», разрушая при этом любые попытки формирования self [17] . Граница-контакт не формируется, ребенок не приобретает опыта ощущения себя отдельным от среды, и как следствие, тревога приобретает дезорганизующий характер. Такая ситуация маркируется нами как психоз. Другими словами, препятствия в формировании способности к контакту являются основанием для развития механизмов, обеспечивающих психотический генез.

17

Излишек психического напряжения, кроме того, может быть потрачен на процесс формирования и поддержания бреда или галлюцинаций. Галлюцинации и бред стабильны и резистентны именно постольку, поскольку являются яркими образованиями, конденсирующими в себе значительное психическое возбуждение. Поэтому корригирующий опыт в терапии должен быть не менее интенсивным, а лучше – еще более значительным, чем сами бред и галлюцинации.

Следующим важным этапом развития человека, имеющим значение относительно рассматриваемой клинической проблематики, является период, когда ребенок учится называть словами возникающее в процессе контакта со средой возбуждение. Ранее уже упоминалось о том, что формирование эмоциональной сферы носит интроективный характер [И А Погодин, 2008] – ребенок в процессе переживания некоторого возбуждения получает от окружающих его взрослых в наследство название этого возбуждения. Усиливая данный тезис, стоит отметить субъективную природу чувств человека. Объективно же чувств не существует, они – суть названия некоторых физиологически и психологически запомненных ситуаций, сопровождаемых возбуждением, возникшем в поле организм / среда. При этом совершенно различные физиологические и психологические состояния у разных людей могут быть промаркированы одним и тем же названием, например злостью или виной. И наоборот, одинаковый характер возбуждения разных людей может обозначаться отличными словами, например, в одном случае стыдом, в другом – гневом. Иначе говоря, чувства представляют собой некоторое возбуждение, обозначаемое при помощи языка. При этом соотношение «возбуждение – название» носит уникальный характер и определяет психологическую феноменологию self.

Вернемся, однако, к анализу этапов онтогенеза. Сказанное не обесценивает значения формирования навыка называния чувств для развития self. Способность к маркировке возбуждения, возникающего в поле, трудно переоценить, поскольку она непосредственно определяет процесс обращения человека с появившимся возбуждением, а также особенности его поведения во фрустрирующих ситуациях. При неспособности человека маркировать возбуждение и, следовательно, невозможности интегрировать его в self, появившееся напряжение будет нуждаться в примитивной разрядке посредством выброса в действия, зачастую неконтролируемые. Процесс приобретения нового опыта оказывается остановленным, что, естественно, ведет к деформации или стагнации self. В этом случае мы имеем дело с состояниями, а точнее, с ситуациями, обозначаемыми в современной клинической теории как пограничные, или как расстройства зрелой личности.

Отмечу еще раз, что в предлагаемой в работе модели речь идет не о диагнозе, а о способе структурировать ситуацию контакта. Говоря о значении способности к вербализации возбуждения, а также его роли в формировании self, следует добавить некоторые пояснения. Естественно, что процесс self не редуцируется лишь к языку, а осуществляется также динамикой образов, телесных ощущений, фантазий, впечатлений и т. д. Отношения двух людей на границе-контакте предполагают предъявление этих образов, ощущений, фантазий и впечатлений. В противном случае эти феномены оказывается очень трудно разместить в контакте. Процесс переживания, который представляет собой динамику и взаимодействие функций self, оказывается затрудненным, поскольку предполагает размещение в пространстве контактирования людей. Человек – существо, опирающееся на работу второй сигнальной системы и недооценивать этого не следует. Думаю, что функция переживания недоступна животным именно по причине несформированности второй сигнальной системы. Да и психотерапия, в частности «лечение разговором», апеллирует именно к языку.

Логика нашего анализа неизбежно подводит к этапу, знаменующему появление способности человека к переживанию. Рассмотрим его более подробно. Формируясь на основе уже существующих способностей к контакту и называнию возбуждения, процесс переживания позволяет интегрировать появляющиеся в процессе жизни впечатления в новый опыт и позволяет последнему быть ассимилированным в self. Для того чтобы справиться с потоком появляющегося и постоянно изменяющегося в процессе жизни психического возбуждения, человек нуждается в размещении всех возникающих феноменов self в контакте со средой и в переживании спонтанной self-динамики, подчиняющейся принципу творческого приспособления. Только в этом случае оказывается возможным естественный процесс эволюции self с сопутствующими ему и осуществляющими его сменами self-парадигм. Способность к переживанию является центральным новообразованием для развития self. Однако эта способность может и не развиться в полной мере. Например, формирование способности к переживанию может быть заблокировано ригидными интроектами, лежащими в основе self-парадигмы. Творческое приспособление в этом случае не является ведущим принципом развития. Клиническим названием такой ситуации выступают неврозы.

Подводя итог анализа развития self, отмечу, что клиническая феноменология невротических расстройств определяется неспособностью клиента к оптимальному функционированию процесса переживания; описанный современной клинической теорией пограничный клиент не способен к репрезентации и (или) называнию психических феноменов (в частности, чувств), психотичный же человек не способен к контакту. Сказанное естественным образом определяет цели и задачи психотерапии в этих различных клинических ситуациях. В самом общем виде цель терапии заключается в формировании способностей у клиента к контакту, называнию появляющихся в нем феноменов и переживанию как спонтанной self-динамики. При этом терапевтический процесс должен быть сосредоточен на особенностях формирования self клиента и носить эволюционный характер по аналогии с описанной ранее эволюционной терапией зависти и стыда [И.А. Погодин, 2007]. Ссылка на эволюционный характер психотерапии предполагает учет конфигурации сформированных способностей у конкретного клиента. Так, первичным является формирование или восстановление [18] способности к контакту, дальнейшие терапевтические усилия должны быть сосредоточены на дифференциации чувств, образов, впечатлений и, наконец, процесс терапии венчается формированием / восстановлением способности к переживанию.

18

Слово «восстановление» использовано по той причине, что отсутствие способности к контакту у клиента может носить не только эволюционный характер, проявляющийся в остановке естественного эволюционного процесса развития self, но также быть следствием тяжелой психической травмы, заблокировавшей способность к контакту внутри ригидной травматической self-парадигмы.

Диалектика адаптационного и творческого векторов в переживании реальности

Общепринятым в психотерапии с момента ее основания и до наших дней является тезис о том, что целью психотерапевтического процесса должно выступать формирование у клиента способности к более успешному приспособлению к реальности, в которой он живет. При этом реальность рассматривается в качестве некоторого феномена или характеристики, более или менее объективно отражающей состояние мира. Психотерапевтический же процесс направлен либо только на увеличение степени понимания или осознавания реальности, ее структуры и причинно-следственных связей (как это происходит, например, в психоанализе), либо на создание некоторых новых, более адаптивных паттернов поведения клиента, которые способствовали бы более успешной адаптации последнего (как, например, в клиент-центрированной, экзистенциальной, когнитивно-бихевиоральной терапии и т. д.).

Некоторые направления и школы психотерапии, идеологически основывающиеся на философских позициях идеализма, исходят из предположения, что реальность, в которой мы живем, субъективна по своей сути и представляет собой результат отражения в сознании фактов и взаимосвязей окружающего мира. Таковы, например, гештальт-подход, основанный на феноменологии, основной задачей которой является рассмотрение реальности через призму феноменов как фактов сознания [Э. Гуссерль, 2005], и нарративный подход, предполагающий возможность в процессе психотерапии изменения реальности, в которой живет человек [Дж Фридман, Дж. Комбс, 2001].

Несмотря на столь революционные взгляды и позиции относительно реальности и ее значения в психотерапии, даже эти психотерапевтические школы остаются верными традиционной «реалистической» парадигме. Так, ставя методологический акцент на субъективном характере реальности, проявляющемся в феноменологической сущности поля (в гештальт-подходе) или в повествовательном характере жизни клиента, т. е. в постулировании эквивалентности историй о своей жизни, рассказанных клиентом, и самой жизни (как в нарративной психотерапии), обе эти взятые в качестве примера психотерапевтические школы в своих тезисах признают существование некоторой «реальной» реальности. Причем феноменологическое или нарративное преобразование «реальной» реальности формирует реальность психотерапевтическую.