Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

Исключаем причины токсические, нарушение обмена веществ, уремию, лекарственные воздействия.

• Нарушения зрения. Это может быть патология сетчатки в рамках СКВ, кровоизлияния в сетчатку или сосудистую оболочку глаза, неврит зрительного нерва.

Исключаем гипертонию, метаболические, инфекционные, лекарственные причины и офтальмологические заболевания (глаукома, катаракта, увеиты и др.).

• Головная боль – длительно существующая или часто возникающая.

Исключить мигрень, головные боли напряжения.

• Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт.

Исключить атеросклероз как причину инсульта.

Инсульт у молодой женщины до 50 лет обязывает нас исключить не только волчанку, но и аневризмы сосудов, редкие генетические заболевания (болезнь Фабри), антифосфолипидный синдром. Об антифосфолипидном синдроме есть отдельная глава и история в «Ревматологии по косточкам».

II. Васкулит

Волчанка, как и многие ревматологические заболевания, агрессивно воздействует на сосуды. Васкулит в данном случае выступает не как отдельное заболевание, а как симптом – воспалительная реакция сосудистой стенки.

Последствия этого разнообразны и трагичны: язвы, гангрена, инфаркты ногтевого ложа, кровоизлияния.

III. Артрит

С вовлечением двух и более суставов, с отеком или выпотом, или болезненность двух и более суставов и утренняя скованность по крайней мере полчаса.

IV. Миозит – воспаление мышц

Боль или слабость в проксимальных группах мышц, расположенные максимально близко к корпусу – мышцы верхней части ног, области тазобедренных суставов, верхней части рук, области плечевых суставов.

Боли сочетаются с повышением ферментов – КФК/альдолазы. Также будут изменения по данным электронейромиографии (ЭНМГ), результатам биопсии (исследование кусочка мышцы пациента под микроскопом).

V. Поражение почек

Как заподозрить? По изменениям в общем анализе мочи:

• появление там цилиндров, эритроцитов (более 5 в поле зрения). Цилиндры – это отпечатки почечных канальцев, возникают при поражении почек;

• протеинурия – белок в моче > 0,5 г/сутки;

лейкоцитурия (> 5 лейкоцитов в п. з.).

• Исключить бактериальную инфекцию в мочевыводящей системе.

VI. Сыпь – причем не только бабочка. Ниже рассмотрим варианты.

Кожа может поражаться по-разному:

• сыпь на скулах (та самая бабочка).

Обращаю ваше внимание на то, что бабочка – это СТОЙКАЯ сыпь, которая не исчезает за пять минут и видна ярко (в отличие от, например, розацеа или обычного румянца);

• буллезные высыпания – пузыри;

• макулопапулезная сыпь – плоские мелкие пятна;

• фотосенсибилизация – сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет;

• псориазоподобные шелушащиеся повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной депигментацией (осветление участков кожи) или телеангиэктазиями (расширением поверхностных мелких сосудов);

• капилляриты – воспаление стенок мелких сосудов, мелкие пятна на подушечках пальцев;

• красная волчанка обморожения, Гатчинсона.

При этом поражаются кончики пальцев, ушные раковины, пяточные и икроножные области. Кстати, название болезни «волчанка» пошло как раз от этого типа поражений кожи, похожих на обморожение. Такие изменения сравнивали с укусом волка;

• дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая.

VII. Облысение (алопеция)

Нерубцовая алопеция – диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми пеньками – обломанными участками.

Исключаем другие причины – очаговая алопеция, лекарственная, из-за дефицита железа, андрогенная.

VIII. Язвы слизистых оболочек — изъязвления не только на слизистой ротовой полости, но и в носу.

Должны быть исключены болезнь Бехчета, вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, употребление кислых пищевых продуктов.

IX. Серозит — воспаление серозных оболочек

Серозная оболочка – тонкая мембрана, которая выстилает полости в теле человека: брюшную, перикардиальную (окутывает сердце, создавая ему «сорочку»), плевральную. Обычно имеет два слоя, которые свободно двигаются относительно друг друга, позволяя сердцу сокращаться, легким – увеличиваться при вдохе, органам брюшной полости – двигаться, моторика кишечника, например.

Состоит серозная оболочка из соединительной ткани. При серозите гладкая и прозрачная серозная оболочка становится плотной, шероховатой, мутной. Может слипаться, разрастаться.

Плеврит – воспаление оболочки легких с появлением там жидкости. Терапевт или кардиолог могут услышать снижение громкости дыхания в нижних отделах легких из-за жидкости между листками плевры или шум трения плевры.

Перикардит — воспаление серозных оболочек вокруг сердца. Иногда перикардит болит. Перикардиальная боль возникает в положении лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. При накоплении жидкости между листами работа сердца приглушается слоем жидкости вокруг него. При аускультации (выслушивании сердца фонендоскопом) врач может отметить приглушение сердечных шумов, самые чуткие – шум трения перикарда. На ЭКГ могут написать «снижение вольтажа».

При серозитах всегда исключаем инфекционные причины. Также серозит может давать уремия, онкологические процессы, аутовоспалительные заболевания – болезнь Стилла, периодическая болезнь, идиопатический рецидивирующий перикардит и др.

Перикардит может быть осложнением инфаркта миокарда, развивается через 2–6 недель после самого инфаркта.

X. Снижение уровня тромбоцитов (меньше 100 x 10¹²) и лейкоцитов (менее 3,0 x 10⁹)