Руководство по системной поведенченской психотерапии

· «Вина». Этот дискурс редко бывает самостоятельным, как правило, это – по меткому выражению А. Адлера – «мужской протест женскими средствами»⁶⁸⁶. Однако возможны и случаи «чистой» вины, когда история пациента содержит четкую связь между каким-то событием, имевшим место в прошлом, и чувством вины в настоящем. Причем пациент отчетливо осознает, где и в чем он поступил «недостойно», «низко», «подло» и т. п., кроме того, в его «картине» должна содержаться «правдоподобная» версия того, как следовало бы поступить, а возможность такого – иного – поступка предполагается пациентом не гипотетически, но как реальная возможность. В этом случае событие прошлого предстает в свете нынешнего переживания, а потому, во-первых, краски сгущаются, во-вторых, возникает компульсивное продумывание того, «как следовало поступить иначе». Здесь, кроме формирования соответствующих «модулей» «картины» пациента [306] ⁶⁸⁷, необходимо использовать и «обходной маневр», а именно: психотерапевт занимает позицию полного принятия пациента, но одновременно он столь же основательно игнорирует его чувство «вины».

306

Исчерпывающие варианты этих модулей представлены в «Этике» Б. Спинозы.

· «Неполноценность». Относительно самостоятельным может выступать дискурс «собственной неполноценности». [307] Пациент может быть уверен в том, что он ничего не стоит, во всем находит этому подтверждения, отказывается от каких-то дел именно в связи с подобными иррациональными установками (если же неполноценность проявляется лишь на словах, хотя это почти не сказывается на фактической деятельности пациента, версию о наличии в данном случае дискурса «неполноценности» следует отбросить). Разубедить его в этом оказывается невозможно, что и свидетельствует в пользу дискурсивной природы дезадаптации (если бы переубеждение оказалось действенным, то речь бы шла лишь об аберрациях «картины»). В целом, это для пациента очень тягостное состояние, которое возникает, как правило, в связи с какими-то событиями, имевшими место уже в относительно зрелом возрасте пациента (начиная с пубертата) и созвучными его акцентуациям. В данном случае работа психотерапевта выстраивается несколько иначе, нежели в других представленных здесь случаях, и вместо прямых провокационных техник психотерапевт игнорирует проявления указанного дискурса пациента и взаимодействует с ним как с «полноценным», указывая на это всем своим наличным поведением. [308] Формирование новых динамических стереотипов наличного поведения оказывается здесь более эффективным предприятием, нежели работа с одним лишь дискурсом.

307

Этот дискурс, как может показаться, содержится в концепции А. Адлера, однако это далеко не так, его можно рассматривать как самостоятельный лишь в том случае, если он никак не может быть «увязан» с сексуальностью, любовным и иерархическим дискурсами, в противном случае «чувство собственной неполноценности» должно быть отнесено на их счет.

308

Возможность использования здесь провокационных техник ограничивается игрой на взаимообусловленности полюсов (Ф. Пёрлз): «Ну неполноценный, и дальше что? Делать-то что-то будем? Нельзя же так сидеть! Давай, неполноценный, будет делать то-то…»

· «Смысл». Дискурс смысла (или, лучше, бессмысленности) встречается нечасто, суть его сводится к тезису «незачем жить», и возникает он на почве каких-то реальный событий – фактического одиночества, преклонного возраста, бездетности (особенно у женщин) и т. п. Пациенты переживают чувство «пустоты», ни одно их действие не кажется им важным или хотя бы существенным. Представление о будущем в этой ситуации отсутствует, обостряются суицидальные тенденции [309] ⁶⁸⁸. Работа с такими пациентами должна носить не только психотерапевтический, но и социальный характер.

309

Дискурс «смысла» активно и предметно рассматривается в работах В. Франкла. Примечательно, что В. Франкл использует в этих случаях провокационную технику, задавая пациентам вопрос: «Почему вы не покончили с собой?» Однако в случае «развернутого» дискурса смысла целесообразность использования этой процедуры весьма сомнительна.

· «Беззащитность». Прежде всего необходимо исключить фиктивные варианты этого переживания, когда пациент неосознанно отыгрывает данную роль, обеспечивающую ему ту или иную «выгоду». Данный дискурс провоцируется, как правило, какими-то действительными событиями, имевшими место в прошлом, причем системообразующим является не страх повторения, но ощущение тотальности «беззащитности человека», то есть распространяется на все сферы жизни и деятельности. Пациент пережил «переоценку ценностей», «мир перевернулся», «все изменилось», «я не такая, как прежде», [310] «я не могу быть прежней». В этом случае показаны именно провокационные методы, поскольку фактически пациент не претерпел тех изменений, о которых он говорит, однако дискурс полагает эти изменения свершившимися. «Провоцируется» в этом случае, конечно, не дискурс, но сам пациент, соответствующими методами актуализируются прежние динамические стереотипы.

310

Здесь необходимо исключить психотическую патологию.

· «Утрата». Дискурс утраты возникает во множестве случаев, хотя сам по себе и особенно изолированно встречается нечасто. По сути, человек оказывает жертвой разработки темы «утраты» только в том случае, если отождествлял себя или свое будущее с «объектом утраты» (близкий человек, здоровье, работа, сбережения и т. п.). В этом смысле происходит своеобразная утрата мнимой опоры, именно для предупреждения этой дискурсивной работы стоики разрабатывали свою философию⁶⁸⁹, а буддисты и иже с ними⁶⁹⁰ проповедуют «непривязанность» [311] ⁶⁹¹. Однако в этом случае нельзя ограничиться одним лишь созданием соответствующего «модуля» «картины», но также необходимо актуализировать динамические стереотипы, бывшие в «активе» пациента до того, как указанное отождествление было произведено.

311

Для создания соответствующих «модулей» «картины» в психотерапии могут использоваться как указанные философские системы, так и множество иллюстративных историй, находящихся в «Опытах» М. Монтеня.

· «Выбор». Этот дискурс – один из самых распространенных, он может носить как очевидно частный характер, так и более значительный по охвату «проблемы», однако собственно дискурсом его следует признать только в том случае, когда он, по принципу доминанты, вытесняет собой всякую другую целенаправленную активность пациентов. Последние жалуются на то, что «только об этом и думают», «не могут решиться», «меняют решение по десять раз на дню» и т. п. Прежде чем приступать к «работе с дискурсом», необходимо тщательно изучить все аспекты задачи, поскольку трудность выбора может быть связана как с катастрофическими ожиданиями иррациональной природы, так и с возможностью фактической утраты; кроме того, в основе этого дискурса могут доминировать интенции тенденции выживания, однако в ряде случаев предполагаемый выбор на деле оказывается лишь «игрой ума». При решении задачи редукции этого дискурса после выявления указанных моментов весьма эффективны провокационные, достаточно «агрессивные» инвазии психотерапевта. Здесь может проявляться тема «ответственности», редко выступающей в качестве самостоятельного дискурса, в указанном случае дискурса выбора «ответственность» безоговорочно «вменяется» пациенту, то есть он должен быть лишен возможности как-либо «обойти» необходимость выбора или возложить ответственность за него на кого бы то ни было.

Кроме прочего следует отметить «уникальные» дискурсы, входящие в симптоматику психотических больных (особенно с вялотекущими формами, циклотимиков и т. п.). Как правило, они очень «странные», «вычурные», «нелепые» и т. п., однако нейтрализация этих дискурсов также возможна (хотя и требует использования различных специальных подходов), что, впрочем, не означает «излечения» пациентов, но все же весьма облегчает их адаптацию. К числу «уникальных» дискурсов можно отнести также и дискурсивную природу расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия).

Для диагностики дезадаптивного дискурса можно использовать критерии, которыми пользовался А.А. Ухтомский, определявший «основные черты» доминанты: «повышенная возбудимость», «стойкость возбуждения», «способность к суммации возбуждений», «инерция»⁶⁹². При этом необходимо учитывать структурный характер этой «доминанты»: «желание, воображение, декларации» (Р. Барт). Наконец, необходимо констатировать факт дезадаптивности дискурса, поскольку он далеко не всегда дезадаптивен, при этом можно использовать клише представленных выше дискурсивных «тематик» (если такая «тематика» приобретает характер доминанты, соответствующий дискурс всегда дезадаптивен). Разумеется, работа с дискурсом пациента будет эффективна только в том случае, если он будет правильно верифицирован.

В. Психотерапевтические техники

а) «Отречение в речи»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию дезадаптивного дискурсивного поведения по механизму «отречения в речи», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно верифицировать дезадаптивный дискурс пациента;

· во-вторых, фиксация дискурса на носитель должна происходить в момент «наплыва» мыслей;

· в-третьих, при озвучивании (прослушивании, зачитывании) сделанных записей пациент должен находиться в относительно спокойном состоянии (то есть вне соответствующего «наплыва»), желательно через ощутимый промежуток времени.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию и точно верифицирует дезадаптивный дискурс пациента, сверяет его по критериям доминанты и проясняет все содержательные нюансы «проблемы» данного пациента.

2) Далее необходимо применить механизм «переозначивания» для устранения тех элементов системы дискурса, которые могут быть решены до применения «обходных маневров» работы с дискурсом пациента. Кроме того, на этом этапе предварительно могут быть использованы техники, представленные в разделе «Речевое поведение» (см. ниже).

3) Далее психотерапевт с учетом всех полученных данных «воссоздает» для себя структуру дискурса – «проблемные точки», «фиксации», «привязки», «способы аргументации» и т. п. Весь этот «материал» должен быть использован в тот момент, когда пациент начнет «отрекаться в речи», поскольку если не «напомнить» ему этих тезисов в момент «отречения», то именно по ним впоследствии будут восстанавливаться динамические стереотипы, составляющие этот дезадаптивный дискурс.

4) Наконец, психотерапевт создает соответствующий «модуль» в «картине» пациента: «Пациент тяготится мыслями, именно в них и заключена его проблема, если бы он думал иначе (а другие думают иначе), то не было бы и проблемы в том виде, в котором он ее имеет, а потому, избавившись от этих мыслей, он сможет принять конструктивные решения, которые необходимы для нормализации его состояния и улучшения качества жизни», а также поясняет сущность техники: «Когда мы говорим и слышим себя со стороны, у нас возникают разные реакции на собственные высказывания, причем второе значительно более объективно, а потому нужно себя послушать».