Руководство по системной поведенченской психотерапии

Если же у пациента возникают трудности с формированием доминанты и вытекающего из нее целенаправленного поведения, то встает вопрос о том, наличествует ли в данном случае избыточное количество действительных «претендентов» на право быть доминантой (что особенно характерно для холерика, но встречается также и у сангвиников), или же перед психотерапевтом меланхолик, который в принципе испытывает трудности с формированием доминанты. В первом случае есть возможность ранжировать «проблемы» пациента и затормозить часть из них, тогда система быстро стабилизируется. Во втором же случае разбираться с каждой «проблемой» пациента бессмысленно, меньше их от этого не станет, а целенаправленность поведения от подобного «разбора» не появится. Задача здесь состоит в том, чтобы, используя весь набор средств, «выдать» пациенту его доминанту, то есть все его силы (безусловно малые) направить в одно, специально и тщательно проделанное психотерапевтом «русло».

Наконец, если встречается избыточная доминанта, парализующая всю прочую деятельность пациента, то очевидно, что ее формирование в таком виде может быть связано с какими-то существенными моментами (актуализация тенденции выживания в неких фактических стрессовых условиях, что бывает у сангвиников, попадающих все-таки к психотерапевту), а может быть следствием или повышенной возбудимости, свойственной холерику, или инертностью флегматика. В данных обстоятельствах тактики психотерапевтической работы, разумеется, различны. Доминанту сангвиника вполне можно ослабить «в лоб», если соответствующими мерами актуализировать тормозный процесс. С холериком дело обстоит несколько иначе, тут приходится предпринимать «бомбардировку» его новыми доминантами, рассчитывая на подвижность раздражительного процесса. Если же речь идет о флегматике, то доминанта его может быть устранена только «истощающими» процедурами. [345]

345

Кроме того, случаи избыточной доминанты, тормозящей то или иное поведение человека, могут быть диагностированы в тех случаях, когда речь идет о так называемом «диссоциативном поведении». Этот аспект был отмечен еще И.М. Сеченовым в работе «Физиология нервных центров», где он писал: «Еще большей темнотой окружена другая категория фактов, в которой головной мозг является, по-видимому, органом, способным угнетать невольные движения. Известно, например, что сильная работа мозга в одном направлении делает человека малочувствительным к посторонним для этого круга действия внешним влияниям, которые при других условиях составляли бы сильный повод к развитию движений. Сюда же относятся, может быть, случаи воображаемых параличей». При работе с такими пациентами действительно определяется доминанта, которая обеспечивает торможение соответствующего поведения (симптом). В отношении этой доминанты предпринимаются соответствующие, описанные здесь меры, хотя и модифицированные. Основная же задача диагностического этапа состоит в том, чтобы точно определить то фактическое содержание доминанты, которое скрывается за предъявляемой жалобой (истерическим параличом, глухотой, слепотой и т. п.), после того как оно определено, решение задачи предполагает обычную для таких ситуаций схему действий.

Так или иначе, но психотерапевту предстоит выяснить несколько существенных моментов. Во-первых, наличествует ли перегрузка «цепей» или множественность «открытых» (не «замкнутых») «циклов». При перегрузке цепей у пациента отмечается многофакторность его анализа этой своей ситуации, он не имеет одной («роковой») «версии», а имеет множество «подходов», «ракурсов» «проблемы», которые он обстоятельно и излагает. Впрочем, он может и не излагать их при «пассивном предъявлении жалоб», однако, предположив их наличие, психотерапевт при «активном расспросе» узнает о существовании этих «ракурсов» достаточно быстро. Торможение части из данных ракурсов, выведение их из общей системы объяснений, редукция опасений и т. п. – все это составляет задачу психотерапевтической работы.

Наличие у пациента «незамкнутых циклов» (или «незавершенных ситуаций», по Ф. Пёрлзу), как правило, может быть множественной тематикой «проблем». Пациент зачастую увязывает все свои проблемы вместе, однако наличие «входов» должно соответствовать и количеству «выходов», если таких входов много (то есть пациент говорит и о своих родителях, и о детях, и о супруге, о неудовлетворенностью работой, избыточных нагрузках, здоровье, жизненных смыслах, финансовых затруднениях, конфронтации с начальником, сотрудниками, подчиненными, о трудностях с друзьями, курении и т. п.), то и выходов должно быть много. Разумеется, в таких обстоятельствах формирование доминанты затруднительно, возможности пациента распыляются, все эти проблемы решаются параллельно, а потому не решаются вовсе. Соответственно, торможение (пусть и временное) части из приводимых им «незавершенных гештальтов» представляется жизненно важным.

Во-вторых, необходимо диагностировать дезадаптивную доминанту (дезадаптивность определяется здесь как по факту реализации соответствующего поведения, так и тем, что подобный «гегемон» – эта доминанта – способен парализовать другую, может быть, и более важную деятельность индивида), если таковая имеется. Особенность этих пациентов состоит в том, что они постоянно «крутятся» вокруг одной и той же темы, все «сводят» к ней, «возвращаются» к ней, о чем бы ни говорили. Зачастую такая доминанта может скрываться под другим содержанием, например страх сексуальных контактов может заявляться как «страх общения», «комплекс неполноценности», «ненадежность» тех или иных жизненных персонажей пациента или даже как «нарушение сна». Подобная тактика вовсе не означает, что пациент не знает об этом страхе. Часто он считает для себя удобным и возможным говорить о нем «окольно». Торможение такой доминанты является первостепенной задачей психотерапевтической работы.

Наконец, в-третьих, любой динамический стереотип, который влечет за собой дезадаптацию, есть «показание к применению» торможения. Здесь необходимо не только диагностировать наличие этого динамического стереотипа, но и прежде всего тех внешних воздействий (ВВ) и (или) стимулов (Ск/а), которые «включают» этот динамический стереотип (тревоги, раздражения, отчаяния и т. п. с соответствующей проработкой в «цепи»). Соответствующая апперцепция предполагает соответствующее поведение в отношении себя, поэтому задача состоит не в том, чтобы затормозить это поведение в отношении апперцепции, но затормозить саму апперцепцию, что невозможно сделать, не зная точно того, что этой апперцепции подлежит. Разумеется, здесь возникает своего рода «развилка», предполагающая возможность разных решений, но именно поэтому следует ее расширить, создать и усилить альтернативу. Бессмысленно подвергать апперцепцию пациента сомнению, – он так «воспринимает», но, создавая альтернативу, придавая ей свойство доминанты и положительно ее подкрепляя, психотерапевт решает поставленную задачу.

В. Психотерапевтические техники

а) «Сортировка»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить торможение избыточных «незавершенных циклов», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно определить потребность пациента именно в этой технике и возможность торможения принятых к торможению «незавершенных циклов»;

· во-вторых, верифицировать «цикл», должный стать доминантой для данного пациента в данный момент его жизни, при этом данный «цикл» должен быть выбран таким образом, чтобы имелась реальная возможность его завершить в данных условиях;

· в-третьих, данная техника должна восприниматься пациентом как поведение в отношении поведения.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию: определяет весь перечень «незавершенных циклов» данного пациента, убеждается, что основным фактором неустойчивости доминанты данного пациента (его неспособность целенаправленно решить стоящие перед ним задачи) является именно «перегрузка» системы. Для этого с максимальной точностью выясняются все содержательные нюансы состояния данного пациента.

2) Далее необходимо выявить один из «незавершенных циклов» пациента, который может и должен стать его доминантой в данный момент времени.

3) Теперь психотерапевт создает соответствующий «модуль» в «картине» пациента: «Для того чтобы быстро и качественно решить какую-то проблему, на ней нужно сосредоточить все свое внимание. Если же человек пытается сделать несколько дел сразу, то у него ничего не получится или получится плохо. При этом жизненные проблемы делятся на четыре группы: во-первых, те, которые не могут быть решены в принципе (например, желание жить вечно); во-вторых, те, которые решаются сами собой в свое время (например, можно с уверенностью сказать, что завтра будет утро, день и вечер); в-третьих, те, решение которых можно отложить (к ним также относятся и очень серьезные проблемы, но однако же нерешаемые в данный момент в данных условиях); наконец, в-четвертых, проблемы, которые не терпят отлагательства, “срочные” проблемы. Соответственно этому принципу и нужно разделить проблемы, выделив ту, которую нужно и можно решить сейчас, а остальные или отменяются вовсе (первые две группы), или пусть дожидаются своей очереди».

4) Наконец, психотерапевт создает соответствующий «базис» в «схеме» пациента. Для этого психотерапевт последовательно аргументирует два следующих положения. Во-первых: «Тот, кто пытается угнаться за двумя зайцами, – останется ни с чем, тот, кто пытается усидеть на двух стульях, – упадет непременно. Тот, кто пытается думать сразу о всех своих проблемах, – без толку тратит свои силы, воз никуда не сдвинется. Такая тактика не принесет ничего, кроме потерь, утраты сил и разочарований». Во-вторых: «Если разгрести свои проблемы, то окажется, что многие из них вовсе не нуждаются в нашем участии по причине их абсолютной неразрешимости или саморешаемости. Если выявить главную задачу на данный момент, которую можно и нужно решить, сосредоточить на ней все свое внимание, то решение не заставит себя ждать. Тогда можно будет перейти и к другой задаче, следующей по списку. Силы будут расходоваться экономно и максимально эффективно».

Второйэтап (техника «Сортировка»).

1) После предварительного этапа необходимо попросить пациента составить список всех «проблем», о которых он думает в течение дня. Психотерапевт проверяет, чтобы в списке значились все «проблемы», которые были им самим выявлены на предварительном этапе (обычно пациенты склонны не вносить в этот список те свои «проблемы», которые когда дело доходит до «отречения в речи» кажутся им абсурдными и неразрешимыми).