Справочник семейного доктора

Закрытые повреждения сердца включают ушиб, разрывы и их сочетание. Частота повреждения сердца при закрытой травме груди – от 3,5 до 38 %. Чаще она является результатом механического воздействия на грудную клетку.

Прогибание ребер, смещение и сдавление сердца приводят к возникновению кровоизлияний в сердечную мышцу, оболочки сердца. Разрыв мышечных волокон приводит к некрозу.

Гемоперикард

Гемоперикард – кровоизлияние в полость перикарда вследствие ранения. Закрытие раны перикарда сгустком прекращает истечение крови в средостение или плевральную полость. Она скапливается в полости перикарда и приводит к тампонаде.

При гемоперикарде нарушается кровообращение в малом и большом круге.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Свертывание крови в плевральной полости является обычным процессом. Спустя короткое время происходит растворение сгустков и кровь вновь становится жидкой. В первые часы пребывания кровь вызывает асептическое воспаление листков плевры – гемоплеврит; примешивания раневого экссудата, лизиса не происходит, формируется свернувшийся травматический гемоторакс.

Классификация П. А. Куприянова (гемоторакс)

1. Малый гемоторакс (до 500–600 мл – кровь в ребернодиафрагмальном синусе).

2. Средний гемоторакс (объем 1000–1500 мл – на уровне угла лопатки).

3. Большой гемоторакс (субтотальное и тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения в противоположную сторону). Гемоторакс на прямой рентгенограмме в лежачем положении представляет собой гомогенное затемнение легочного поля. Пневмоторакс определяют по коллапсу легкого. Граница поджатого легкого обнаруживается по периферии сгущенного легочного рисунка.

Неотложная диагностика

Необходимо выяснить у пострадавшего обстоятельства травмы; проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Увеличение объема груди, шеи, конечностей, характерный хруст типичны для подкожной эмфиземы.

Исчезновение сердечной тупости при перкуссии, частый малый пульс говорят о напряженной эмфиземе средостения. Кровоподтеки, припухлость, деформация, локальная болезненность груди позволяют диагностировать перелом костей.

Частое поверхностное дыхание, акроцианоз, вынужденное положение, набухание шейных вен, ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторный коробочный звук, отсутствие дыхания типичны для пневмоторакса.

Плевропульмональный шок характеризуется тяжелым состоянием больного. Он беспокоен, отмечаются резкая бледность кожи, потливость, одышка, поверхностное прерывистое дыхание с кашлем, при котором боли усиливаются, слабый частый пульс, снижение артериального давления, нарастающая гипоксия, цианоз, набухание вен шеи.

При гемотораксе ограничены дыхательные движения груди и сглажены межреберные промежутки на стороне поражения, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется тупой звук, дыхательные шумы резко ослаблены. Ранение и тампонаду сердца диагностируют по расположению раны в проекции сердца. Клинически: бледность и цианоз кожи, адинамия, расстройство сознания, частый нитевидный пульс лишь на крупных артериях, низкое систолическое и пульсовое артериальное давление, расширение границ сердца, глухие тоны сердца, набухание вен шеи.

Проникающую рану груди при открытом пневмотораксе следует срочно временно закрыть рукой, а затем – плотно герметичной повязкой (прорезиненная оболочка индивидуального пакета, клеенка, целлофан).

При небольших резаных ранах нужно свести их края липким пластырем, превратить открытый пневмоторакс в закрытый наложением повязки.

Диагностика

1. Общий анализ крови, время свертывания.

2. Определение группы крови, резус-фактора.

3. ЭКГ.

4. Обзорная рентгенография груди стоя, сидя или лежа при тяжелом состоянии.

5. При подозрении на торакоабдоминальное ранение – лапароскопия или лапароцентез по методике «шарящего катетера».

6. УЗИ.

Диагностическая пункция позволяет определить наличие воздуха и крови в плевральной полости. При тотальном пневмотораксе пункция выполняется под местной новокаиновой анестезией во II межреберье по среднеключичной линии и на уровне лопаточной области, при гемотораксе – в VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линиям.

Место пункции определяется перкуссией, аускультацией и рентгенологическим исследованием.

При множественных переломах ребер накладывают круговую повязку. Бинтование на месте происшествия является транспортной иммобилизацией. При закрытой травме груди с выраженными парадоксольными движениями грудной стенки следует наложить вытяжение пулевками. Когда нет условий для быстрой транспортировки пострадавшего, следует провести новокаиновую блокаду в месте перелома 1–2 %-ным раствором (10 мл).

Закрытые повреждения груди

Закрытая травма груди бывает без повреждения каркаса и с повреждением. К закрытой травме груди без повреждения каркаса относятся ушибы, гематомы, кровоизлияния в мягкие ткани. Все они могут лечиться амбулаторно. Закрытая травма груди с повреждением каркаса (переломы ребер, ключицы, грудины, лопатки; изолированные и сочетанные).

Перелом ребер – нарушение анатомической целостности ребер. Чаще переломы ребер отмечаются у взрослых. У детей бывают редко, что объясняется эластичностью и гибкостью грудной клетки. Переломы ребер бывают одиночными или множественными, односторонними или двусторонними. Чаще происходит перелом V–IX ребер на участках, расположенных между подмышечной и лопаточной линиями. При сдавлении груди в передне-заднем направлении возникают переломы в области боковых поверхностей. Боковое сдавление может вызвать перелом у позвоночного края.

Клиническая картина Симптомы:

1) боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании и кашле;

2) вынужденная неподвижная поза;

3) при пальпации выявляется резкая болезненность в месте перелома;

4) крепитация отломков.

Дыхание осуществляется за счет диафрагмы, возникает гиповентиляция, а позднее – дыхательная недостаточность.

Все пострадавшие с изолированными переломами ребер подлежат госпитализации из-за опасности возможных осложнений, особенно лица пожилого возраста. Для снятия болей используют новокаиновые блокады.

С целью предупреждения пневмонии больным назначают отхаркивающие средства, горчичники, вдыхание кислорода, дыхательную гимнастику. Основным методом исследования является рентгенография груди.

Множественные переломы ребер

Множественными переломами ребер называют переломы трех и более ребер. Они составляют 10–15 % от общего числа пострадавших с переломами ребер (Г. Н. Цыбуляк, 1995 г.).

Чаще встречаются у пожилых, так как костная ткань утрачивает эластичность. Иногда переломы нескольких ребер возникают по сторонам травмирующего предмета – возникает свободный сегмент, утративший связь с остальными отделами грудной стенки.