Справочник восточной медицины

6) при манипуляциях позвоночник должен составлять одно целое с телом пациента.

В мобилизации существует несколько разновидностей, наиболее распространенными из которых являются ритмическая и позиционная мобилизация. Ритмическая мобилизация имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком: безопасность, относительная легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Существует и отрицательная сторона – отсутствие возможности воздействия на мышцы. В результате проведения ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид может перейти из патологического расположения и принять прежнюю, нормальную позицию. Выделяют тракционную, ротационную и компрессионную ритмическую мобилизацию.

Широко распространенным и действенным приемом арт-ровертебральной мануальной терапии является тракция.Чаще всего эта методика используется для лечения позвоночника, особенно в шейном и поясничном отделах. Хорошее действие данный прием оказывает при радикулярно-компрессионных изменениях межпозвоночных дисков. Тракция стимулирует нормальную работу межпозвонковых суставов, способствуя снижению давления внутри межпозвоночных дисков или вну-тридискового давления.

Немаловажным действием является декомпрессияспинномозговых корешков. Эта методика показана также для стимуляции работы различных суставов конечностей. Тракционная мобилизация проводится при помощи растяжения суставных поверхностей. Главное требование при проведении ритмической тракции состоит в сохранении преднапряжения (упругого упора) даже во время сброса растягивающего усилия. Усилие не должно быть чрезмерным. Его следует увеличивать во время тракции и уменьшать во время сброса до уровня предварительного напряжения. Ритмическая ротационная тракция является весьма полезной при мобилизации суставов позвоночника, некоторых крупных суставов – коленного, плечевого, локтевого. Технически этот прием исполняется сочетанием фиксации одного сегмента конечности (проксимального или дис-тального) и ритмической ротацией другого отдела в сторону ограничения движения с частотой 1–2 ротации в секунду. Ритмическая компрессия (давление) осуществляется в тех случаях, когда по какой-либо причине невозможно оказывать тракци-онное или ротационное усилие (например, из-за сильного напряжения окружающих мышц, анатомических особенностей суставов). На многие суставы можно оказать компрессионное усилие. Особенно полезна компрессия при мобилизации суставов позвоночника, мелких суставов кисти и стопы.

Позиционная мобилизация является в настоящее время основой мобилизационной техники. В ней совмещаются манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Этот прием выполняется сравнительно медленно. Суть его заключается в обеспечении напряжения в суставе в сторону ограничения до функционального барьера и в удержании этого усилия в течение 1 минуты (и более). Во время позиционной мобилизации происходят три важных биомеханических процесса. Во-первых, в результате репозиции изменяются в пространстве поверхности суставов. Во-вторых, происходит постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава. И, наконец, изменяется положение сустава в такт си-нергическим ритмическим реакциям мышц. В результате применения данной техники происходит расширение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва. Позиционная мобилизация может использоваться не только в отношении суставов, но и при лечении всех остальных элементов двигательной системы.

Рассмотрим еще один немаловажный метод – мышечно-энергетические техники.Данные манипуляции основаны на принципах постизометрической релаксации. Само воздействие базируется на механизмах нервно-мышечной регуляции. Задачи мышечно-энергетических техник очень обширные. При помощи этого метода можно вернуть полноценную работоспособность и подвижность гипомобильных, плохо работающих суставов. Мануальные терапевты способны растягивать путем расслабления укороченные из-за спазма мышцы, а также укреплять ослабленные вследствие низкой активности мышцы. Применение мышечно-энергетических технологий позволяет улучшить микроциркуляцию в измененных какой-либо патологией тканях. Сущность постизометрической релаксации заключается в сочетании кратковременной (в течение 5-10 с) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в следующие 5-10 с. Изометрическая работа– это напряжение мышц, не сопровождающееся движением конечностей, туловища или их сегментов. Повторение таких сочетаний проводится 3–6 раз, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. При проведении приема активное усилие пациента (изометрическая работа) должно быть минимальной интенсивности и кратковременным, так как усилия средней, а тем более большой интенсивности вызывают в мускулатуре совершенно другие изменения, в результате которых релаксация мышц не наступает. Следует помнить о том, что значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, а чересчур кратковременное усилие не может вызвать в мышце перестройку сократительного аппарата. Постизометрическая релаксация применяется для мобилизации суставов перед проведением деблокирования, для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема. Возможность релаксации мышц под влиянием веса свисающей конечности с успехом используется в травматологии для вправления вывихов по методике Джанелидзе. Как уже было сказано, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить только минимальное усилие. Из-за кажущейся легкости выполнения это часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы. Изометрическую работу пациента можно заменить напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии (содружественного сокращения) при вдохе, достигаемый лечебный эффект будет одинаковым. В дыхательную паузу проводят пассивное растяжение мышцы до появления ощущения легкой болезненности. В этом положении мышцу фиксируют натяжением для повторения изометрической работы уже с другой исходной длиной. Можно использовать синергическое напряжение мышц, возникающее при изменении направления взгляда: при взгляде вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взгляде вниз – сгибатели шеи и туловища, вправо – мышцы-ротаторы, поворачивающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взгляд обращен влево. Для мышц нижней половины тела глазодвигательные синергии являются неэффективными. Максимального эффекта можно добиться одновременным применением дыхательных и глазодвигательных синергий. Технически это может выглядеть следующим образом: посмотрите вправо и сделайте вдох, задержите дыхание на 7-10 с, посмотрите влево и сделайте выдох; или посмотрите вверх и сделайте вдох, задержите дыхание посмотрите вниз и сделайте выдох.

Механизм лечебного действия постизометрической релаксации достаточно сложен. Релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются обычно следующим образом. Изометрическая работа требует участия всей мышцы против внешнего усилия, которое мышца с миофасцикулярным гипертонусом способна реализовать только за счет своей непораженной части. Функционально активная часть мышцы при сокращении начинает растягивать пассивный в данных условиях участок гипертонуса, что способствует уменьшению его размеров. При повторной изометрической работе при зафиксированной длине мышцы растягивающее влияние еще более усиливается, и повторно уменьшаются размеры гипертонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до возможного физиологического предела сократительная способность падает до нуля, в мышце возникает гипотония. Через 25–30 мин после прекращения воздействия она возвращает привычную длину без восстановления имевшегося патологического гипертонуса.

Условием успешного лечения является также устранение этиологического фактора, вызвавшего появление гипертонуса. Параллельно исчезновению гипертонуса восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга, чем ликвидируется очаг патологического возбуждения в сегментарном аппарате спинного мозга. Несомненным преимуществом постизометрической релаксации перед другими видами мануальной терапии является ее полная безопасность. Эта техника – основа «мягких» методик, она абсолютно не затрагивает неповрежденные суставные и мышечные элементы, чем и исключается возможность возникновения побочных эффектов.

При помощи краниальной мануальной терапииувеличивается работоспособность и приводятся в физиологическую норму составляющие черепа и головы в целом. С помощью этой методики производится уменьшение напряжения мембран мозга, улучшается мозговое питание за счет повышения внутричерепной циркуляции крови. Особенно благоприятно действует краниальная мануальная терапия на систему венозного оттока. Также данный прием позволяет привести в физиологическую норму флюктуацию спинно-мозговой жидкости, а также функционирование черепно-мозговых нервов. Также существенно уменьшается риск ущемления черепно-мозговых нервов при выходе из черепной коробки. Эта методика позволяет увеличить объем краниального ритмического импульса. Задачей данных оздоровительных манипуляций является возвращение подвижности суставам черепа и крестца. Еще при помощи этой разновидности мануальной терапии можно избавить пациента от хронического постурального напряжения. Методика приводит не только к местному повышению функционирования органов и тканей, но и к общему улучшению самочувствия. У человека, подвергающегося краниальной мануальной терапии, стимулируются аппетит, сон, повышаются настроение, работоспособность, физическая активность. Большим разделом мануальной терапии является висцеральная мануальная терапия. При многих заболеваниях внутренних органов силовые воздействия на них снаружи через брюшную или грудную полость во многих случаях оказывают стойкий положительный результат. Этот прием улучшает кровообращение и лимфообращение, нейрогуморальную регуляцию, местные и общие иммунные реакции, биохимический уровень крови, а также количество содержащихся в ней гормонов. Методика оказывает положительное и успокаивающее действие на психическое состояние пациента. Висцеральная мануальная терапия эффективно устраняет болевые ощущения, вызванные изменением размера, т. е. укорочением, или же, наоборот, растяжением связок, которые поддерживают нормальное положение внутренних органов.

Не так широко известно применение мануальной терапии в гинекологии. Сеансы благотворно влияют при таких патологических состояниях, как хронические боли тазовой области, боли во время менструального цикла, предменструальный синдром, некоторые случаи бесплодия, боли при половых сношениях, хронические болезни воспалительного характера органов малого таза. Также мануальная терапия успешно используется при дисфункции яичников и при нарушении цикла. Применяется данный метод и для устранения спаечных процессов в области малого таза. Во время беременности лечение проводится для того, чтобы не допустить осложнений (таких как родовые разрывы), а также для купирования болезненных ощущений. После родов у женщины могут развиваться такие заболевания, как артроз (преимущественно тазобедренных суставов), геморрой, боли в спине, особенно в поясничном отделе, опущение некоторых внутренних органов. Со всеми этими проблемами послеродового периода позволяют справиться курсы мануальной терапии.

Перед началом лечения во всех случаях мануальный терапевт обязательно проводит полное обследование больного для выявления возможных противопоказаний, оценки тяжести состояния и определения объема необходимых вмешательств. Для этого существуют специальные диагностические приемымануальной терапии.

1. Пальпация(ощупывание пальцами) – это осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи, которая является основой функционального диагноза. Многочисленные приемы пальпации, применяемые в различных областях медицинской практики, в мануальной терапии имеют ряд своих специфических особенностей. Главная особенность состоит в том, что мануальный терапевт создает так называемое предварительное напряжение, исходное для дальнейшего проведения основных приемов. Напряжение должно сохраняться в течение всего исследования. Пренебрежение этим условием очень часто приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым и для проведения технических лечебных приемов. Смысл предварительного напряжения – создание пассивного напряжения в изучаемой ткани и достижение пассивной границы движений (ПГД) до упругого барьера. Затем с помощью дополнительного усилия оцениваются прирост или резерв двигательной функции до патологической границы движения (до ощущения жесткого барьера, т. е. препятствия движению). Установление резерва функции движения является основным компонентом в оценке степени поражения суставов, укорочения мышц или связок, ретракции кожи. Ориентировочную пальпацию проводят в положении больного лежа на спине или животе и сидя для исследования мышц надплечья и шеи. Создание комфортных условий больному является необходимым. Пальпация не должна быть чрезмерно сильной, так как это вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка. Кроме того, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Даже простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром для постановки верного диагноза. Объективно гипералгетиче-ской кожной зоне (зоне с повышенной болевой чувствительностью) соответствует ощущение торможения, затруднения во время скольжения по коже (феномен прилипания). Диагностическое значение этого феномена не слишком велико, он может не выявляться, бывает непостоянным и подвержен миграции. Затем проводят поверхностное ощупывание мышц, целью которого является определение общей консистенции и тонуса мускулатуры. При этом исследовании нередко удается уловить местонахождение и контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части.

Следующий этап – уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва двигательной функции. В этом случае пальпация должна быть глубокой, проникающей и одновременно скользящей по мышце и подкожной клетчатке. Типичной ошибкой у неопытных специалистов является интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки – подушечки пальцев. При соблюдении всех требований удается четко определить ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триг-герных пунктов и степень болезненности не являются одинаковыми понятиями, поэтому оценка болезненности по силе и площади гипертонуса нецелесообразна и неточна. Все триггерные пункты – это клинические разновидности одного и того же нейрофизиологического феномена – результата патологической рефлекторной деятельности. Самой выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы, что очень важно в диагностике, в отличие от пальпаторной оценки болезненности. Глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров, чтобы оценить резерв движения исследуемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, нежели к мышечным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные в ходе пальпации образования, можно оценить степень их деформируемости. Ослабление деформации, т. е. небольшая разница между упругим и жестким барьерами (ригидность), является свидетельством снижения функционального резерва мышцы или сустава.

Очень часто в диагностических целях используют видоизмененную кинестезическую пальпацию. Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации. Глубокую скользящую пальпацию проводят давлением кончиком одного пальца перпендикулярно оси мышечных волокон до прижимания их к кости или другой мышце. С ее помощью определяют удлиненные миогенные триггерные пункты. Клещевая пальпация заключается в клещеобразном захвате исследуемой мышцы первым и остальными пальцами. Перебира-ние мышцы пальцами способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей. Щипковая пальпация проводится одним, реже – двумя пальцамия: палец располагают под прямым углом к гипертонусу, резко углубляют в мышцу, как бы цепляя гипертонус и поднимая его. В ответ на это может возникнуть локальный судорожный ответ.