Тени города. Психологические интервенции в психиатрию
Шрифт:
Несмотря на впечатляющие во многих случаях результаты процессуальной работы, находятся причины скептического отношения к её применимости. Существуют некоторые проблемы, препятствующие удовлетворительному лечению любого пациента, нуждающегося в помощи — будь то городская психиатрическая клиника или центр социальной службы, — проблемы, которые нелегко сразу же изложить на бумаге и не всегда легко обсуждать.
Прежде всего, то, что вы собираетесь сейчас прочитать, является результатом двадцатилетних исследований и практики. Невозможно с лёгкостью применить то, что изложено на бумаге. Для того чтобы быть в состоянии заниматься процессуальной работой, студент, осваивающий психологию, психиатрию, социальную работу и медицину, должен быть не только хорошо осведомлён в своей профессии, но также должен быть обучен восприятию, дифференциации и методам работы с вербальными и невербальными сигналами. Некоторые студенты способны пройти подобное обучение за пару
Вторая проблема, возникающая в применении процессуально ориентированной парадигмы, — это необходимость перейти от медицинской модели, имеющей тенденцию обусловливать и сглаживать причины явления, к модели, способной изменяться в процессе оценки происходящего. Подобные изменения обязательно вызовут противодействие со стороны профессионалов, успевших утвердиться в своих правилах и методике лечения. Я могу только приветствовать такое противодействие, ибо, если использовать его конструктивно, оно помогает проверять новые идеи, заставляя их развиваться более полно.
Поэтому я искренне приветствую любую реакцию моих читателей в надежде, что тот, кому эти материалы покажутся по той или иной причине сложными или вызывающими раздражение, поделится своими догадками и соображениями, и это поможет мне усовершенствовать изложение процессуальных концепций, а также обучение им.
Все те, кто профессионально занимаются психическим здоровьем, как мне кажется, сталкиваются со множеством экстремальных ситуаций, которые не удаётся разрешить удовлетворительно. Несмотря на то что мы в состоянии успокоить наших самых трудных клиентов, держать под контролем экстремальные случаи и даже улучшать синдромы, мы только изредка чувствуем, что располагаем моделью или парадигмой, способной оперировать индивидуальностью в целом, а также окружением психотического эпизода или индивидуума, по той или иной причине сделавшегося постоянным клиентом наших клиник и центров социальной службы. Как результат, многие терапевты, психоаналитики, психиатры и психологи частной практики стараются избегать общения с пациентами, находящимися в крайних и пограничных состояниях. Надеюсь доказать моим читателям, что для обнаружения связующих нитей в наиболее полезных элементах нашей теории и практики нам следует сотрудничать.
Трудность заключается не только в обучении и приложении на практике новых идей психологии и психиатрии, но и в том, что при работе с клиентами по процессуально-ориентированному методу принимается во внимание философское представление о том, что эти клиенты могут в какой-то степени характеризовать город, в котором они живут. Подобные представления не всегда вызывают энтузиазм у городских властей. Подобно любой семье, в которой есть «идентифицированный пациент», город сопротивляется и будет продолжать сопротивляться идее о том, что ему, возможно, тоже придётся измениться, чтобы «пациенты» выздоровели. Позицию города можно понять, однако при этом игнорируется любая потенциальная ответственность за возникновение проблем в его коммунальной семье (город подразумевается как участник ситуации — Прим. пер.).
Поэтому, принимая во внимание сложную природу изменений сообщества, происходящих в каждом отдельном случае, с которым сталкивается социальная служба, не следует обольщаться изначальным оптимизмом и кажущейся простотой последующего изложения. Удовлетворительное лечение отдельного клиента, находящегося в крайнем состоянии, обусловливается не только психологией его терапевта и знанием экстремальных состояний сознания, но и психологией города, государства и мира, в котором он живёт.
Я бы посоветовал поставить на рассмотрение эти проблемы, подробно их разобрать и не проявлять наивности в отношении к ним. Работа с неуравновешенными людьми неизбежно затрагивает политику. Процесс индивидуума, нуждающегося в помощи городской больницы, клиники для амбулаторных больных, центра социальной службы или полицейского участка, предполагает изменение в клиенте, дальнейшее исследование изменённых состояний сознания, усовершенствование специального обучения профессионалов в области психического здоровья (что помогло бы справиться с внутренними проблемами каждого из них), а также изменение отношения городских властей и взаимодействия с общественностью.
Пусть эта книга подскажет вам, как справиться, по крайней мере, с клиентской частью обширной сети трудностей, окружающей «странного» клиента, терапевта, центр социальной службы, к которому принадлежит данный терапевт, и город, в котором живёт клиент.
Часть I
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
КРИЗИС ПСИХИАТРИИ
Данная книга написана как для студентов, так и для опытных профессионалов: психиатров, психологов, социальных работников в области психиатрии, медсестёр, помощников медсестёр, секретарей, городских чиновников, а также заинтересованных неспециалистов и членов семей, которые в силу своей профессии или из сострадания имеют дело с обширной категорией людей, надеющихся получить финансовую, психологическую и моральную поддержку в городской социальной службе, центрах наркотической реабилитации или психиатрических клиниках. Книга написана в духе новых начинаний. В чём состоит суть процессуальной работы с крайними состояниями?
В настоящее время, то есть в конце 1980-х, наиболее распространённой парадигмой в психиатрии является так называемая медицинская модель. Модель характеризуется различными аспектами. Основой её является концепция каузальности и связанная с этим программа диагностирования заболевания, поиск причин и попытки излечения с помощью поведенческих и химических вмешательств. Данная программа предусматривает диагностику, исследование и лечение того, что называется психическими заболеваниями.
Биомедицинская парадигма доказала свою пригодность при лечении и улучшении симптомов в медицине и психиатрии, хотя её применимость в психиатрии оспаривается многими авторами Грайст и др., (Greist et al., 1982). Мировая и к этому времени общепринятая критика современной психиатрии обычно делает упор на неуместность её главной идеи. Если уж психиатрия имеет дело в основном с настроениями, аффектами, чувствами, галлюцинациями и нарушенной системой взглядов, то, по мнению многих, она должна иметь собственную базу, опирающуюся на современную медицину, а не просто приспосабливаться к медицинским концепциям, которые лишь отчасти применимы к описанию нефизических заболеваний.
СОДЕРЖАНИЕ ДАННОЙ РАБОТЫ
В книге представлен процессуально-ориентированный подход к выявлению структуры и протеканию «психотических» состояний в сравнении с известными медицинскими технологиями. Поэтому в тексте книги делаются ссылки на термины и диагнозы, приведённые в «Диагностическом и статистическом справочнике психических расстройств» (DSM III[1]), наиболее приемлемом и чётко изложенном медицинском документе о психических расстройствах, но приводится их дифференциация в контексте процессуальной работы. (Для сравнения терминов из психиатрии и процессуальной работы смотрите Глоссарий).
Здесь приведены дословные записи интервью, снятых на плёнку в процессе психотерапевтического вмешательства в ходе таких заболеваний, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (биполярная болезнь), мании, депрессия, суицид, психопатия, органическое поражение мозга, алкоголизм, злоупотребление героином, эпилепсия, слабоумие, случаи судебной психиатрии и социопатия.
Биомедицинская модель и соответствующие методы обращения с вышеперечисленными заболеваниями не достигают полностью неявных или явных лечебных задач (Boyle and Morris, Griest et al., 1982; Torrey, 1974). Тем не менее данная модель справляется с большинством острых психиатрических проблем и позволяет многим пациентам относительно недолго оставаться в крайних состояниях. Поскольку ряд аспектов лечебных задач не выполняется, то, используя анализ революционных изменений в науке Т. Куна, психиатрию можно определить, как «науку, находящуюся в процессе эволюционного кризиса» (Kuhn, 1970).
В первой главе даётся описание упомянутого кризиса. Во второй главе представлена теория процессуальной работы с описанием и демонстрацией процессуальной парадигмы, применимой для случаев шизофрении, мании, депрессии, наркотической зависимости, психопатии и связанных с ними состояний. И наконец, в последней главе обсуждается значение изучения экстремальных состояний сознания на психиатрию, психологию, социальную работу и политику.
Моим трудом двигала надежда, что объединение психиатрии с психологией произведёт важные изменения в обеих отраслях науки.
Мне думается, что крайние состояния человека для психологии то же самое, чем были для физики астрономические явления до появления теории относительности Эйнштейна: а именно, это факты, не объяснимые существующими теориями.
ПАРАДИГМЫ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Данная парадигма определяет методы наблюдения и лечения пациентов. Основным допущением медицины в любой культуре, включая и нашу, является то, что люди, не способные функционировать в данном обществе, больны: с ними что-то не так, и это требует вмешательства. Поэтому, если мы предполагаем, что человек болен, то станем искать причину болезни и бороться с ней. Наши наблюдения сосредоточиваются на симптомах, соответствующих нашему представлению о данной болезни. В таком случае излечение пациента означает устранение симптомов с тем, чтобы он соответствовал нашему представлению о нормальности.