Тени города. Психологические интервенции в психиатрию

Более того, до настоящего времени не поддаётся проверке одно из основополагающих предположений психиатрии о том, что психические заболевания вызываются особым химическим дисбалансом. Например, в наше время шизофренией страдает один процент населения, и в ходе истории эта цифра не уменьшается, отчасти потому, что до сих пор неизвестна вероятная причина шизофрении. Некоторые авторы, такие как Karon and Vandebos (1981), утверждают, что в таких случаях хорошо помогает фрейдистская терапия работы с ранней травмой, хотя Greist et al. (1982) выражают общее мнение психиатров о том, что в наши дни психотерапия плохо справляется с психозами.

К тому же остаются неизвестными также причины других психиатрических синдромов, а именно: маниакально-аффективных расстройств, психопатических или антисоциальных расстройств, определенных видов эпилепсии и многих видов органического повреждения мозга.

Не только вероятные причины заболеваний остаются неизвестными, но и их лечение часто бывает нечётким и безрезультатным, несмотря даже на то, что за последние десять лет DSM III сократила число таких скоропалительных диагнозов и терапевтических методов. Школы психиатрии по-прежнему имеют разногласия в определении болезней. Например, англичанина с диагнозом «шизофрения», поставленным в Лондоне, в Лос-Анджелесе могут признать «перевозбуждённым» или «маниакальным», и наоборот.

Fuller Torrey, одно время сдержанно отзывавшийся о направлении развития психиатрии (1974), в настоящее время всецело поддерживает биомедицинский подход (1983). И всё же в его труде явно прослеживается мысль о неопределённости DSM III:

«К сожалению, у многих пациентов наблюдаются симптомы, согласно которым их можно отнести к диапазону заболеваний от шизофрении до маниакально-депрессивного расстройства. Многие психиатры сталкиваются с отдельными пациентами, идеально соответствующими одной из этих болезней, но многие также встречали пациентов, у которых наблюдалось сбивающее с толку смешение симптомов обеих психических расстройств. Учебники по психиатрии написаны так, как будто у пациента есть та или другая болезнь, то есть в предположении, что каждого пациента можно отнести к одной из двух категорий болезней. В шутку предположим, что нам следует либо заставлять пациентов читать учебники с тем, чтобы они могли выбрать себе болезнь по вкусу, либо проявлять большую гибкость в нашем психиатрическом мышлении. Лично я наблюдал пациентов с практически любыми возможными сочетаниями симптомов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза» (1985, 53).

В целях разрешения сомнений по поводу частичного совпадения категорий были определены «шизоаффективные расстройства». Лечение — промежуточное между лечением шизофрении и маниакально-депрессивным расстройством. Данная категория демонстрирует недостаточную согласованность в психиатрическом лечении, а также зависимость выбора лекарств от личности психиатра. Привожу ещё одну выдержку из Torrey:

«Пациенты, у которых после тщательной диагностики выявлены шизоаффективные нарушения, имеют больше шансов на благополучный исход болезни, в особенности если они получают надлежащее лечение. А надлежащее лечение подразумевает испытание литием, препаратом, успешно применяемым для лечения маниакально-депрессивного расстройства. Любой пациент с шизоаффективными нарушениями, на которого не подействовали другие виды лечения, заслуживает лечения литием, и родственникам такого пациента не следует прекращать поиски психиатра, пока не найдут такого, кто в этих случаях использует литий» (1983: 53).

КРИЗИС ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В отличие от научного переворота в естественных науках, который затрагивает, главным образом, отдельную группу учёных, кризис психиатрии ощущается не только среди психиатров, но и среди всех тех, кто связан с душевнобольными. Для специалистов по психическому здоровью, работающих в социальной службе или психиатрических клиниках, обычное дело — деморализация и циничное принятие неудовлетворительных методов лечения пациентов. Пациенты получают поддерживающую терапию либо вербальную психотерапию, несмотря на то что многие из них не в состоянии нормально разговаривать. Большое внимание отводится при этом добросердечной заботе и уходу. Наркоманам, употребляющим героин, прописывается метадон, заменитель героина, сам вызывающий привыкание. Депрессивных пациентов поощряют рассказывать о своих переживаниях. Маниакальных больных частенько отправляют на «каникулы», прописывая им депрессанты. Психиатр, столкнувшийся с больной, утверждающей, что она Дева Мария, и вещающей о мудрости Господа в торговом центре деловой части города, вероятно, должен, прежде всего, подыскать подходящие препараты, чтобы привести в норму больную, а затем успокоить окружающих. Социальный работник прилагает усилия к работе с клиентом, вникая в его невыносимые семейные обстоятельства, отношения с соседями, полицией и даже судебной системой. Многие из таких работников ощущают на себе непомерный груз и чувствуют своё бессилие перед проблемой экстремальных состояний сознания.

Несмотря на усложнение исследований и существующую взаимосвязь между химией и психотическим поведением, по-прежнему не существует однозначной причинно-следственной зависимости между агентом болезни и лечебными методами. Оказывается, что применимость определения заболевания, основанная по большей части на опыте конкретного сообщества, ограничивается рамками «физического» заболевания. Согласно медицинским определениям, в нашей культуре психически здоровый человек способен вербально выражать мысли и чувства в отсутствие физической болезни. Определения в рамках конкретных культурных норм должны иметь ограниченное применение, поскольку, скорее, являются смысловыми оценками с точки зрения психологии наблюдателя, а не эмпирическими отчётами об особенностях речи и языка тела данного клиента. Едва ли можно ожидать, что качественная систематизация приведёт к количественным изменениям; поэтому логически противоречиво искать количественные причины «болезни», не имеющей количественных оценок!

Следует помнить, что представления психотического индивида во время психотического эпизода отличаются от представлений нормального человека, хорошо приспособленного к обществу. Многие люди с тяжёлыми расстройствами психики не ощущают своего расстройства и добровольно не идут к психотерапевту. Они часто утверждают, что болен сам город. Будучи не в состоянии больше адаптироваться к финансовым или жизненным требованиям своего мира, они вынуждены идти и искать помощи у города, в котором живут. Большинство из них не проявляют интереса к «росту», «интуиции» или «развитию». Они мирятся с визитами к специалисту по психическому здоровью с тем, чтобы пройти тесты, получить социальное страхование, а также финансовую или медицинскую помощь.

Следовательно, нам следует уяснить себе тот факт, что одна из причин нашей неспособности успешно работать с частью населения, не состоящей в «клубе стремящихся к росту и развитию» (в английском варианте «non grower's club» — «клуб-не-садоводов» — Прим. пер.), заключается в том, что этим людям не всегда подходят наши представления о болезни и здоровье, инсайтах и сознании. Тем не менее пригодность психиатрической парадигмы ограничивается отнюдь не её логическими противоречиями, а её неспособностью достичь целей, а именно, излечения пациента и достижения его адекватного поведения, не усложняющего жизнь сообщества. Полагаю, в наши дни общепризнано, что методы лечения основных заболеваний пока не найдены. Исследования на базе описания симптомов, симптомокомплексов или синдромов уделяют главное внимание таким факторам, как генетическая наследственность, избыточная или недостаточная выработка эндорфина, дисфункциональные системы связи в предшествующих поколениях, нейрохимия, эмпирическое изучение человеческого характера и поведения и когнитивная теория научения, не будучи в состоянии объяснить причины возникновения неорганических психозов.

Можно поспорить с тем, что исследовательская работа всё ещё недостаточно развита для получения желаемых результатов. Безусловно, незавершённые исследования — это не аргумент в пользу отказа от организующей парадигмы. Тем не менее вышеприведённые трудности создают впечатление, что наука о психическом здоровье претерпевает сейчас типичный этап «донаучного» развития, для которого характерен либо избыток, либо недостаток парадигм. Таким образом, психиатрия находится сейчас в самом разгаре кризиса парадигмы.

Глава 2

ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ

В современной психиатрии бытует единодушное мнение о пациенте как о несчастном, ущербном человеческом существе низшего сорта. Torrey, одна из самых уважаемых фигур в современной психиатрии, говорит, к примеру, что наилучший способ обращения с шизофрениками состоит в следующем:

«…воспринимать их как можно более естественно, как обычных людей. Это подтверждается, когда наблюдаешь за сестринским персоналом любой психиатрической клиники. Персонал, пользующийся особым уважением как специалистов, так и пациентов, обращается с пациентами достойно, как с человеческими существами, пусть даже страдающими душевными болезнями» (1983, с. 160).

Исследователь с умом новичка склонен рассматривать «пациента» как непонятный объект, который предстоит открыть. Процессуальная концепция дополняет эту точку зрения идеей о том, что для изучения человека следует обратить пристальное внимание на его поведение и окружающие его события. Находящееся у нас перед глазами человеческое существо воспринимается правильно, только если его поведение полностью согласуется с нашими наблюдениями. Опыт показывает, что этого согласия легче всего достичь, когда мы оцениваем содержание его высказываний, структуру его языка, тип сигналов тела, относящиеся к нему взаимосвязи и синхроничности.