Тотальные институты

Пациент, очевидно, — не единственный, кто отказывается рассматривать свои проблемы просто как болезнь, которую нужно вылечить и забыть. Когда он получает запись о пребывании в психиатрической больнице, окружающие отстраняются от него как формально, ограничивая его возможности трудоустройства, так и неформально, сокращая повседневные социальные взаимодействия с ним; они стигматизируют его [518] . Даже сама больница неявно признает, что психическое расстройство постыдно; например, у многих больниц есть зашифрованный почтовый адрес, чтобы пациенты могли отправлять и получать почту, не сообщая о своем местонахождении на конверте. Хотя в некоторых кругах степень стигматизации снижается, она является базовым фактором в жизни бывшего пациента. В отличие от большинства видов медицинской госпитализации, пребывание пациента в психиатрической больнице длится слишком долго и оказывает слишком сильный стигматизирующий эффект, чтобы индивид мог легко вернуться на то социальное место, которое он оставил [519] .

518

См., например: Charlotte Green Schwartz. The Stigma of Mental Illness //Journal of Rehabilitation. 1956. Vol. 22. № 4. P. 7–8.

519

Характерно, что в медицинских стационарах прикованные к постели пациенты-мужчины искренне шутят с сестринским персоналом насчет своего жалкого положения, как бы говоря, что тело, бездвижно лежащее перед обслуживающими его сестрами, настолько не связано с постоянным Я пациента, что о нем можно спокойно говорить все что угодно. В психиатрических больницах, напротив, отвлечься таким простым способом от своего нынешнего характера и обстоятельств гораздо сложнее, поэтому пациенты-мужчины, как правило, серьезны и если и прибегают к каким-либо способам дистанцирования от себя, то это может принимать черты психоза.

В ответ на эту стигматизацию и на чувство ухудшения своего положения после попадания в больницу постоялец часто в той или иной степени отчуждается от гражданского общества, что иногда выражается в нежелании покидать больницу. Это отчуждение может появляться вне зависимости от типа расстройства, из-за которого пациента положили в больницу, будучи побочным эффектом госпитализации, который часто имеет для пациента и его личного круга большее значение, чем его изначальные проблемы. Здесь мы вновь сталкиваемся с чем-то, что не укладывается в сервисную модель [520] .

520

Дэвид М. Шнайдер (David М. Schneider. The Social Dynamics of Physical Disability in Army Basic Training // Psychiatry. 1947. Vol. 10. № 3. P. 323–333) показывает, как освобождение от обязанностей, даже по медицинским причинам, может приводить к постепенному усилению изоляции больного и подтверждению того, что он не такой, как все. Последствия отделенности, таким образом, могут становиться более важными, чем ее первоначальные причины. Исходя из аналогичного соображения, военные психиатры-исследователи из Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида недавно высказали идею, что чем больше солдату дают понять, что у него серьезные проблемы с психикой, требующие специального психиатрического лечения, тем меньше вероятность, что он сможет быстро встроиться обратно в военное подразделение, в котором он изначально столкнулся со своей проблемой. См., например: В.L. Bushard. The U.S. Army’s Mental Hygiene Consultation Service // Symposium on Preventive and Social Psychiatry, 15–17 April 1957 (Washington: The National Academies Press, 1958). P. 431–443, особ. p. 442: «Достичь этих целей [минимизации психиатрической инвалидности] можно посредством незначительной реальной, непосредственной работы с пациентом, но для этого нужны обширные и работающие контакты со множеством иных ведомств. Гораздо важнее вербального взаимодействия с пациентом невербальное влияние быстрого приема, эмпатического выслушивания и оперативного возвращения к исполнению обязанностей. Любой намек на то, что проблема коренится в давних или неопределенных ситуациях, вызвана „болезнью“ или имеет причины, которые непосредственно не доступны и не могут быть взяты под контроль, часто приводит к разрушению еще сохраняющихся защитных механизмов».

Еще одна сложность заключается в природе самих психиатрических навыков. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что общепринятое сегодня представление о людях с функциональным психозом заключается в том, что пациент неправильно взаимодействует с другими и поэтому нуждается в терапевтическом обучении, чтобы скорректировать эти шаблоны. Но способность обучать пациента новым способам взаимодействия является не совсем техническим навыком, и ей нельзя овладеть столь же уверенно, как техническим навыком. Кроме того, даже если у персонала есть подобные навыки, на их основе сложно выстроить статусную иерархию, характерную для других учреждений в сфере услуг, где высокопоставленный персонал решает ключевые задачи, отнимающие немного времени, в то время как неквалифицированный персонал низшего звена выполняет рутинную подготовительную работу или просто поддерживает рабочую среду в хорошем состоянии. Санитар палаты часто способен предложить пациенту такие же «хорошие» отношения, как и обученный психиатр, и работа санитара, хорошая или плохая, оказывает постоянное влияние на пациента, в отличие от работы больничного психиатра, которая затрагивает пациента лишь очень спорадически [521] . Обслуживающие работники, которые готовят пациента к встрече с психиатром, могут осуществлять в процессе подготовки почти столько же психиатрических действий, сколько и сам психиатр, так как в области социальных контактов лицом к лицу любому участнику в равной мере разрешается, так сказать, иметь при себе и применять скальпель. Это так даже несмотря на то, что администрации больниц, действующие в рамках медицинской модели, наделяют психиатров правом принимать принципиальные решения касательно положения пациента.

521

У истоков движения средовой терапии лежит признание того факта, что часовой сеанс терапии (если на нее вообще выделяют время) не может быть основным больничным опытом и что поэтому весь персонал может иметь в равной мере судьбоносное значение для пациента. Источники по этой теме: Alfred Н. Stanton, Morris S. Schwartz. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation (New York: Basic Books, 1954); Maxwell Jones. The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry (New York: Basic Books, 1953).

То, что в целом уровень психиатрических навыков достаточно низок, а там, где он высок, их распределение не всегда совпадает с иерархией сотрудников, усугубляется еще одной проблемой: в сфере психиатрических услуг обычная осторожность или «функциональная специализация» оказателя услуги прямо отрицаются. Все действия, чувства и мысли пациента — прошлые, настоящие и предугадываемые — могут официально использоваться терапевтом для постановки диагноза и выписывания назначений. Современные представления о психогенной природе многих физических расстройств делают предметом интереса психиатра даже вопросы, которыми раньше занимались другие врачи, в результате чего психиатр может утверждать, что он лечит «человека в целом» [522] . Организация деятельности вспомогательных психиатрических работников в больнице — терапевта, психолога, нейрофизиолога, социального работника, медсестры — подтверждает всеохватывающие полномочия психиатра, предоставляя в его распоряжение сведения, которые только он официально имеет право объединять в сводную оценку состояния пациента. Поэтому все, что касается пациента, касается и психиатра; ничто не должно скрываться от психиатра как несущественное для его работы. Никакой другой оказатель экспертных услуг, занимающийся ремонтом тех или иных систем, не претендует на подобную роль.

522

Второстепенным следствием доктрины о психогенной природе физических расстройств является то, что некоторые психические больные не хотят обращаться за физическим лечением, в котором они нуждаются, так как боятся, что врачи решат, будто они «просто выдумывают».

Этому всеохватывающему диагностическому мандату психиатра соответствует столь же всеохватывающий мандат в области лечения. Институты, лишающие свободы, определяют почти все права и обязанности своих постояльцев. Кто-то будет решать, что можно предоставить постояльцу, а чего его можно лишить, и официально этим человеком будет психиатр. И психиатр не должен осуществлять это право согласно унифицированным бюрократическим правилам, подобно государственному или армейскому чиновнику. Почти любые жизненные обстоятельства, составляющие повседневность пациента, могут быть изменены по воле психиатра при условии предоставления психиатрического объяснения. Мы снова видим, что роль психиатра уникальна для сферы услуг, так как ни один другой оказатель услуг не обладает такой властью.

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи — вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, — когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение — нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И, тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется — стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата — худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.

Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.

Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.

В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно [523] .

523

Belknap. Op. cit. P. 144. Я хотел бы добавить, что, поскольку пациентами психиатрических больниц становятся те, над кем не удалось установить социальный контроль вовне, возникает вопрос, как можно обеспечить социальный контроль внутри больницы. Я полагаю, что он во многом обеспечивается «палатной системой» — способом контроля, который постепенно сложился в современных психиатрических больницах. Ключевым его моментом, на мой взгляд, является ранжирование палат по степени допустимых форм ненадлежащего поведения и по степени дискомфорта и ограничений в них. Поэтому, как бы плохо ни вел себя новый пациент, для него можно подыскать палату, в которой привыкли иметь дело с таким поведением и в которой оно до некоторой степени разрешается. В результате, принимая условия жизни в этих палатах, пациент получает право и дальше вести себя неподобающим образом, за тем исключением, что теперь он никого особенно не беспокоит своими действиями, так как в его палате с ними привыкли иметь дело или даже не обращают на них внимания. Если он требует улучшения условий, его заставляют просить «пощады» — произносить вслух, что он готов изменить свое поведение. Если он это делает, обычно ему улучшают условия жизни. Если же он опять берется за старое и ведет себя ненадлежащим образом, его отчитывают и возвращают в прежние условия. Если вместо возвращения к старому он заявляет о своей готовности вести себя даже еще лучше и придерживается этой линии поведения достаточно долго, он продвигается дальше в рамках цикла быстрого освобождения, который большинство пациентов, попавших в больницу впервые, проходили за год. В какой-то момент пациента начинают доверять родственнику, который либо гуляет с ним по территории больницы, либо выводит его в город; в этом случае родственник становится тем, кто держит ключи от места лишения свободы и имеет законное право повторять угрозу: «Веди себя хорошо, а то отправлю тебя назад». Здесь мы сталкиваемся с (отсутствующим снаружи) лучшим образцом того, что психологи могли бы назвать ситуацией научения, — все вращается вокруг процесса открытой сдачи позиций. Поэтому моральный дух пациентов в буйных палатах сильнее и крепче, чем в палатах, где пациентов готовят к выписке, так что возникает легкое ощущение, что в последних находятся люди, продавшиеся, чтобы выйти на свободу.

Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.