Тотальные институты

Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично — никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.

Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги — не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.

Во-первых, медики могут не предоставлять услуги конкретному индивиду, а гарантировать соблюдение минимальных стандартов медицинского ухода в социальной единице, включающей множество людей, причем эти стандарты устанавливаются и в конечном счете навязываются агентами, работающими на все общество. То, что ранее обсуждалось как ограничение ориентации на определенного клиента, может становиться основной функцией практика. Так, на определенных спортивных мероприятиях, например боксерских поединках, присутствуют дежурные врачи; фабрики и шахты обязаны соответствовать минимальным стандартам безопасности. В этих случаях мы можем говорить о нормативной функции медицины; инженеры, электрики и архитекторы могут решать похожие задачи.

Во-вторых, медиков могут использовать в роли эксплуатационной службы для поддержания состояния участника социальной единицы не ради него самого и не ради соблюдения общественных стандартов, а просто с целью максимизации полезности этого участника для данной единицы. Пример — фармацевтическая стимуляция атлетов и лошадей; другой пример — медицинский надзор за пытками с целью не дать пленнику умереть, пока он не заговорит; еще один пример — кормление работников в трудовых лагерях, чтобы у них было достаточно сил для работы [511] . Нормативная функция и эксплуатационная функция часто сочетаются, как в случае стоматологических и медицинских служб при крупных общественных учреждениях, особенно — изолированных, вроде кораблей и армейских гарнизонов.

511

Интересное обсуждение значения этой функции в военной медицине можно найти в: Roger W. Little. The «Sick Soldier» and the Medical Ward Officer // Human Organization. 1956. Vol. 15. № 1. P. 21–24.

Поэтому наравне с личным медицинским обслуживанием существуют различные формы корпоративной медицины. Указывая на эти дополнительные модели медицинской деятельности, я не отрицаю, что личные услуги, оказываемые некоторым непривилегированным пациентам, иногда бывают менее надлежащими — с точки зрения пациентов, — чем услуги, оказываемые некоторым сотрудникам в рамках нормативной и эксплуатационной функций медицины в их учреждении. Меня интересует не какое медицинское обслуживание получает индивид, а скорее какова организационная схема, в рамках которой он его получает.

VI

Теперь, наконец, можно обратиться к теме, вынесенной в заглавие этой статьи: применение модели экспертных услуг в ее медицинском варианте к институциональной психиатрии.

Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д. [512] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни [513] . Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз — в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница [514] . Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.

512

См., например: Albert Deutsch. The Mentally Ill in America: A History of Their Care and Treatment from Colonial Times (New York: Columbia University Press, 1949). P. 12–23.

513

Kathleen Jones. Lunacy, Law, and Conscience, 1744–1845: The Social History of the Care of the Insane (London: Routledge & Kegan Paul, 1955). P. 55–56.

514

Deutsch. Op. cit. P. 58ff.

Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.

Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтo с ним не так, и чтo с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо [515] или, по крайней мере, неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения. Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.

515

Хороший пример представлен в статье Бертона Руше «Десять футов в высоту», опубликованной в «Нью-Йоркере» (Berton Roueche. Ten Feet Tall // The New Yorker. 1955.September 10.P. 47–48, 50–51, 54–56, 58–60, 62, 65–69, 71–72, 74–77), в которой рассказывается о маниакально-депрессивных побочных эффектах от лечения кортизоном. Эту статью можно найти в сборнике Руше: Berton Roueche. The Incurable Wound, and Further Narratives of Medical Detection (New York: Berkley Publishing, 1958). P. 114–143.

Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.

Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных [516] .

516

См.: Talcott Parsons. The Mental Hospital as a Type of Organization // Milton Greenblatt, Daniel J. Levinson, Richard H. Williams (eds.). The Patient and the Mental Hospital (New York: The Free Press, 1957). P. 115.

В ходе госпитализации пациента он будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого, и этот переход не будет результатом системы врачебных назначений, в которой один оказатель услуги советует другого, а пациент добровольно следует этому совету; пациент будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого в силу ежедневных и еженедельных смен медицинского состава и в зависимости от того, как часто пациентов переводят из одной палаты в другую, а медицинский персонал — из одного отделения в другое. Будучи членами одной и той же организации, и пациент, и врач подчиняются чужим решениям о том, с кем они встретятся [517] .

517

В научно-исследовательских медицинских центрах предпринимались некоторые поучительные попытки решить эту проблему. Можно четко отделить роль врача, ответственного за палату, от роли терапевта, сделав связку пациент — терапевт постоянной и не зависящей от смены палаты пациентом. (См., например: Stewart Е. Perry, Lyman с. Wynne. Role Conflict, Role Redefinition, and Social Change in a Clinical Research Organization // Social Forces. 1959. Vol. 38. № 1. P. 62–65.) Частные больницы общего профиля, в которых один-два этажа отводятся под психиатрическое отделение, приближаются к идеалу сервисных отношений даже еще больше: психиатр, ведущий частную практику, может иметь несколько «коек» и временно госпитализировать пациентов, если почувствует в этом необходимость. В этом случае местный персонал, как правило, живущий там же, должен кормить и успокаивать пациента, а психиатр будет навещать его один-два раза в день, как и врачи с других этажей, обслуживающие свои койки. Тем самым сохраняется множество форм сервисных отношений; насколько при этом эффективна терапия — другой вопрос.

Далее, психиатрическую больницу необходимо рассматривать в современном историческом контексте, в котором она развивалась, как одно из звеньев сети институтов, предназначенных для содержания различных категорий социально проблемных людей. Эти институты включают дома для инвалидов, больницы общего профиля, дома ветеранов, тюрьмы, гериатрические клиники, дома для умственно отсталых, исправительно-трудовые колонии, детские дома и дома престарелых. В любой государственной больнице есть значительная доля пациентов, которых лучше было бы содержать в одном из этих других институтов (равно как и в тех есть постояльцы, которых было бы лучше содержать в психиатрической больнице), но которых приходится оставлять, поскольку в других институтах для них нет места или они не могут его себе позволить. Всякий раз, когда психиатрическая больница работает как накопитель в сети других таких же накопителей, сервисная модель опровергается. Все эти факты, касающиеся подбора пациентов, представляют собой элемент оказания услуг, который персонал соответствующего места должен не замечать, рационализировать, затушевывать.

Одна из наиболее серьезных сложностей, с которой сталкивается применение сервисной модели к психиатрической госпитализации, связана с преимущественно недобровольным поступлением в психиатрические больницы в Америке. Как и в случае медицинского обслуживания очень молодых и очень старых людей, в данном случае стараются применять принцип попечительства и приравнивать действия ближайшего родственника к действиям пациента. Действительно, обращение с очень молодыми и очень старыми как с неспособными за себя отвечать, по-видимому, не очень мешает продолжению наших отношений с ними и не разрушает их. Но, хотя некоторые принудительно госпитализированные пациенты, в конце концов, признают, что они зря сопротивлялись госпитализации, в целом у них, судя по всему, сохраняется непроизвольное негодование. Как правило, пациент считает, что его упекли в больницу с помощью или, по крайней мере, с согласия его близких. Если встреча с оказателем услуги обычно подтверждает веру индивида в рациональность и благожелательность общества, в котором он живет, то встреча с больничными психиатрами обычно вызывает отчуждение.