Вопросы врачебной деонтологии

В большинстве стран принято, что факт смерти человека устанавливает квалифицированный врач. В настоящее время показателем смерти считается не одно прекращение работы сердца, а необратимое прекращение мозговой деятельности («ровная», «изоэлектрическая», «линейная» электроэнцефалограмма). Существует проблема «права на смерть», когда больной с фатальным заболеванием решает покончить с жизнью (онкологический больной с множественными метастазами, больной, страдающий от увечья, боли). Врач ни при каких обстоятельствах не волен распоряжаться чужой жизнью.

В ряде работ, посвященных критическому анализу проблемы безболезненной смерти, обсуждаются эти вопросы и говорится, что врач должен либо пытаться поддержать любой ценой и против желания больного его существование, или же не мешать естественному ходу событий (Проблемы здравоохранения и права человека. «Хроника ВОЗ» 1977 № 1 с. 12). Этот вопрос, однако, остается дискутабельным.

Мы обсуждали его с рядом ведущих терапевтов, хи­рургов, онкологов, высказывавшихся в основном в плоскости таких же решений, зависящих от состояния агонирующего больного.

В этом же контексте возникает вопрос о поведении врача у постели умирающего больного. Следует ли сообщать ему о тяжести его состояния и приближающейся смерти? По этому вопросу существуют различные взгляды. По мнению профессора богословия Неаly (цит. по Чеботаревой Э.П. Врачебная этика. М. 1970 с.78), больной должен знать о скорой кончине, чтобы по религиозному обычаю приготовиться к переходу в другой мир. А.Ф.Кони (1928) рекомендовал предупреждать человека об опасном состоянии или грозящей ему смерти, чтобы дать ему возможность позаботиться о завещании, не отнимая, вместе с тем, у него надежды. Иначе решают эту проблему выдающиеся медики прошлого и настоящего времени. Гиппократ (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936 с.114, 115) считал необходимым сохранять в тайне от больного сведения о тяжести его состояния, не сообщать ему «того, что наступит или наступило». С.П.Боткин не советовал говорить тяжелобольному и умирающему об истинном его положении, рассматривая этот обман как «святую ложь». Такой же точки зрения придерживался и Н.Н.Петров.

Конечно, в отдельных случаях в зависимости от свойств личности больного и особых обстоятельств может конкретно решаться вопрос о допустимой степени его осведомленности о состоянии его здоровья. Но, как правило, надо остерегаться сообщать ему об угрозе его жизни. Известно, что при такой угрозе больные (в том числе и больные врачи) обычно стремятся узнать не столько правду об их состоянии, сколько услышать благоприятную его оценку и утешающий прогноз. И в этом нельзя им отказать.

В США недавно была опубликована монография одного из американских психиатров — «О смерти и умирании» (Kuller-Ross). Книга пользуется большим спросом и переведена на многие языки. Автором проводились «интервью» с умирающими для выяснения положительных и отрицательных сторон в лечении и обслуживании больных и оказании им помощи в зависимости от их пожеланий. Преобладали тяжелые раковые больные, умершие в сроки от 12 ч до нескольких месяцев после проведения интервью. В книге описывается 5 фаз, психологически раскрывающих отношение больного к своему безнадежному положению: 1-я — отрицание тяжести своего состояния, 2-я — негодование по поводу своих страданий, 3-я — фаза — стремление всякими путями вытеснить мысль о смерти и уйти от «неизбежного», 4-я — больные теряют надежду и впадают в депрессию, 5-я фаза — происходит перестройка отношения к неизбежному и примирение с ним. Подчеркивается, что в каждой фазе больные еще сохраняют какую-то надежду на благоприятный исход болезни и беседы с ними оказывали очень благоприятное психотерапевтическое воздействие. Между тем в большинстве случаев такого рода больным дают лекарства, назначают самые разнообразные манипуляции, но не разговаривают с ними. Больные не произносят слов «смерть», «умирание»; они их избегают, боятся, надеются и ждут опровержений (С.Г.Моисеев, 1973).

Помня о тяжелом больном и помогая ему до последней минуты жизни, врач не должен забывать и о его близких, остро и глубоко переживающих свое горе. И здесь огромное значение имеет эмоциональная тонкость сопереживающего врача, умеющего объяснить и психологически подготовить родственников, утешить, морально поддержать своим участием, а также при необходимости — оказать своевременную медицинскую помощь.

Врачебная профессия утверждает самое большое и прекрасное на земле — жизнь, и в этом состоит основное призвание врача. Хорошо сказал о призвании врача выдающийся ученый и клиницист И.А.Кассирский в своем обращении к врачебной молодежи, напечатанном в новогоднем (1969г.) номере «Медицинской газеты». Он писал: «Человек, вступивший на путь врача, должен быть носителем высоких морально-этических качеств. Молодому врачу приходится держать в жизни два основных экзамена: испытание успехом и испытание неудачей. Первый грозит самообольщением, второй — капитуляцией духа. Стойкость перед лицом этих испытаний зависит от личности врача, его идейных принципов, убеждений и нравственных идеалов. Ведь важно не только искусство распознавания и лечения болезней, но и умение проникать в душевный мир больного. В этом и выражается истинный гуманизм врача».

Эти слова виднейшего клинициста, отдавшего неустанному врачебному труду более 50 лет своей жизни, могут служить заветом каждому молодому и зрелому врачу.

Больной и врач

Международная классификация болезней, травм и причин смерти в настоящее время насчитывает 999 различных форм, с которыми обычно имеют дело врачи (Критический анализ некоторых теорий и концепций в медицине буржуазных стран М. 1972 с. 26). Существует более 175 врачебных специальностей. Большая армия врачей, обладающая разносторонними знаниями, вооруженная сложнейшей современной аппаратурой, новыми лекарственными препаратами и различными способами и методами лечения, принимает все меры для восстановления здоровья заболевшего человека.

Хорошо известно, какой благодарностью людей и уважением окружен труд врача. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации в газетах, теплые письма благодарностей от бывших пациентов в адрес врачебных коллективов, отдельных врачей, письма в органы здравоохранения и т.д. Что же определяет отношение больного к врачу? Каковы критерии оценки больным врача вообще и того конкретного, лечащего врача, к помощи которого он прибегает во время своего заболевания?

Больной со своими соматическими недомоганиями, лишившими его радостей жизни, пришел в поликлинику. Не всегда он точно знает, к какой врачебной специальности относится его заболевание, но ориентировочно считает, что оно подлежит компетенции терапевта. Из регистратуры его амбулаторная карточка направлена по назначению, и больной уже у дверей врача среди других людей, ожидающих приема. Здесь разные больные: первичные, и искушенные «старожилы», и «эрудиты» в познании симптомов различных заболеваний.

Хотя основным правилом во многих лечебных учреждениях является запрещение больным обсуждать и вести разговор между собой на темы о болезнях и оценивать диагностическую важность тех или иных признаков заболевания во избежание ятрогений, запрет этот почти всегда нарушается. Больной, впервые пришедший на прием к врачу (если даже этот больной не очень мнительный), иногда здесь, в ожидании приема, может получить от окружающих обывательскую и вредную информацию о своей болезни и порой о врачах, вследствие чего его психологическая настроенность на реальную помощь, на избавление от болезни значительно снижается и начинает таять. Желание, граничащее с потребностью поделиться своими болезненными ощущениями с окружающими, сравнить их с похожими на свои у других больных, ожидающих приема, и получить уже некоторую психологическую разрядку - естественное стремление не только «новичков», но и «стажированных» больных. Особенно часто такие вредные и дезориентирующие обсуждения больными практикуются у дверей приемных кабинетов терапевтов, хирургов, гинекологов, невропатологов, реже у врачей других специальностей. Несколько в ином плане происходит обсуждение и среди встревоженных родителей в лечебных учреждениях педиатрического профиля по поводу заболевания детей.

Даже у кабинетов сексопатологов, где ищут помощи люди, страдающие различными половыми расстройствами, где, казалось бы, сугубая интимность переживаний не подлежит обсуждению с посторонними лицами, отдельные больные не удерживаются от бесед на эту тему со случайными людьми.

На всех таких «дискуссиях» затрагиваются темы, не только касающиеся характера различных заболеваний, но и даются пространные рекомендации «знатоками» новейших средств, особенно патентованных и заграничных. Здесь нередко преподносятся и характеристики — профессиональные и личностные — врачам. Здесь нередко даются советы обратиться к такому-то врачу, который, «безусловно, поможет», к врачу гомеопату или даже к «деду» или «бабке» (иной раз с точным их адресом), «которые помогли, а врачи отказались». А сколько раз приходилось после этого врачам выслушивать настойчивые просьбы больных выписать им определенный препарат или лекарство, о могучей силе которых они слышали или где-то читали. Фетишизируя их как панацею от всех болезней, больные нередко бывают недовольны отказом и разъяснением врачей о противопоказаниях данного препарата при данной болезни. Психологически такой отказ далеко не всегда правильно преломляется в сознании больных.

Часто врачу приходится направлять больного на консультацию к другим специалистам различного профиля и нередко на основное лечение у них. В таких случаях у некоторых больных, подобно чуткому барометру, колеблется настроение, возникают различные тревожные мысли и догадки, создаются не всегда справедливые или совсем не оправданные обывательские оценки личности врача и сомнения в его профессиональных качествах.

Психология больного человека в ряде случаев своеобразна, и многие обстоятельства могут оцениваться им односторонне. Сама больничная или поликлиническая обстановка, особенности тона, пантомимы, жестов, слов врача порождают то надежду, то вызывают беспокойство. Разъяснит ли лечащий врач необходимость, например, с профилактической целью консультации у онколога или сухо и молча направит к нему своего больного — по-разному это отражается в сознании больного. Чаще всего возникают опасения, а иногда и убеждение в злокачественности заболевания. Больные всегда очень чутко реагируют и тонко воспринимают не только советы, но манеру врачебного осмотра и выражение лица врача, его реплики и неопределенные ответы на вопросы или же пугающее его молчание. Они почти безошибочно различают теплоту и сердечность контакта или сухие формально официальные опросы, затормаживающие откровенность. Насколько бывают иногда насторожены и даже обидчивы больные, иллюстрирует хотя бы следующий курьезный случай.

Врачебная практика выработала некоторые неписаные правила, например при выдаче больным направления на консультацию к другому специалисту. С целью предупреждения возможной психической травматизации больных многие врачи не пишут полностью диагноза болезни, которая имеется или подозревается у данного больного, а вписывают ее сокращенное обозначение по-латыни или обозначают фамилией автора, впервые описавшего данную нозологическую форму. Так поступил и врач, исследовавший больную А. Вместо указания на предполагаемый диагноз истерии он поставил в направлении к консультанту первые две буквы в латинской транскрипции этой болезни — «Ну», снабдив их вопросительным знаком. Поняв это как русское слово «ну», больная долго не могла успокоиться; она плакала, обвиняла направившего ее врача в невежестве, грубости, в том, что он принял ее не за больную, а за симулянтку и в своем написании дал понять, что у нее нет болезни — мол «ну и болезнь?» Между прочим, принятые врачами ухищрения в обозначении диагноза в настоя­щее время легко расшифровываются большинством больных, являясь секретом Полишинеля.