Вопросы врачебной деонтологии

Какие же качества, помимо, конечно, профессиональной грамотности, ищут и положительно ценят больные у врачей? Что заставляет их обращаться только к «своему доктору», верить в его авторитет? Оценивающие критерии довольно однообразно повторяются — это внимательность, сердечность, душевная чуткость и теплота понимающего больных человека-специалиста. В этом отношении представляет интерес сообщение Н.В.Эльштейна. Больным поликлиник в городах Таллинне, Актюбинске и Тамбове были розданы анкеты, заполнявшиеся анонимно. По данным 2200 анкет, 93% опрошенных отзывались об участковых терапевтах положительно, причем большинство из них (60%) особо подчеркивали внимательность и сердечность врачей. В то же время ряд больных, давших отрицательную оценку участковому терапевту, в 59% мотивировали свое мнение некорректностью и спешкой врачей.

По нашим многолетним наблюдениям, наряду с положительными характеристиками личности врача и его деятельности, встречаются нередко также негативные суждения больных. Они часто касаются, собственно говоря, не конкретно какого-либо специалиста, а определенного вида медицинской помощи, порядка приема и обслуживания больных в лечебном учреждении. При этом косвенно (иногда справедливо, но часто с аффективной предвзятостью) негативные суждения и умозаключения переносятся на врачей. Относится это в основном к таким видам медицинских служб, как скорая помощь и районное обслуживание поликлиническими врачами по вызовам. Длительные попытки связаться по телефону с регистратурой, дальнейшее томительное нетерпеливое ожидание врача создавали у больных и их близких эмоциональное напряжение и тревогу. И хотя затем после прихода врача и его назначений все заканчивалось для здоровья больного благополучно, все же еще продолжительное время у него доминировали отрицательные впечатления, касающиеся не только самого порядка и темпа обслуживания больных, но и субъективных выводов о деятельности ряда врачей.

Неблагоприятные отзывы больных можно услышать и по поводу спешки, невнимательности и формализма некоторых медиков в поликлиниках и приемных отделениях больниц, где нередко дежурные врачи сосредоточивают в одной комнате большое количество больных и т. п. Наряду со случаями обоснованных жалоб пациентов на врачей, негативные оценки больными деятельности и личности врачей иногда связаны во многом с недостаточным пониманием возможностей современной медицинской науки и с недооценкой большой сложности врачебного труда.

Расстройства деятельности внутренних органов, не связанные с определенным органическим процессом, встречаются достаточно часто, и больные первоначально, естественно, обращаются к терапевту, хирургу, гинекологу и другим специалистам. В большинстве случаев это больные неврастенией. Как известно, неврастения отличается пестрой симптоматикой: эмоциональные расстройства здесь тесно переплетаются с вегетативными и висцерально-соматическими. Находясь на стыке соматической медицины и психоневрологии, неврастения представляет собой проблему общемедицинского значения.

Благодаря выраженному соматическому аккомпанементу больные неврастенией обращаются к врачам самых различных специальностей, и нередко их заболевание неправильно диагностируется. В значительной мере это зависит от того, что врачи соматического профиля свое внимание главным образом сосредоточивают на выявлении и лечении определенного органа или системы. Поэтому реакция личности на эмоциональный стресс, мотивы переживаний, поступки и поведение, характер декомпенсаций на отдельных этапах болезни иной раз остаются невыясненными, а невротическое заболевание трактуется как соматическое. Поскольку неврастения довольно часто дебютирует многочисленными соматическими жалобами, различные ее клинические варианты, протекающие с формированием вегето-диэнцефальных, ипохондрических, астено-депрессивных и т. п. синдромов, поэтому нередко ошибочно трактуются как синдромы соматогенного характера.

Мы изучали распространенность неврастении в 7 районах г. Харькова. Взрослое население этих районов представлено самыми разнообразными профессиями. В этих районах в 1974 году было учтено 513 больных неврастенией (373 женщины и 140 мужчин) от 18 до 70 лет. 253 — заболели в возрасте от 31 до 45 лет, т. е. в периоде наибольшей производительности. Из 513 больных к психиатрам и невропатологам обратились только 339 и лишь через 3 года от начала заболевания.

При анализе этих данных было установлено, что в генезе заболевания играли роль достаточно сложные и разнообразные жизненные коллизии, влияющие на ритм жизни этих людей, их взаимоотношения с окружающими, самочувствие, настроение, работоспособность.

Среди больных неврастенией более молодого возраста преобладали психотравмы различного характера: бытовые, семейные, болезнь близких, неустроенность личной жизни, неприятности на работе, ущемление самолюбия, падение престижа в разных ситуациях, а также эмоциональные реакции на свое неблагополучное соматическое состояние. После 40 лет становились особенно значимыми переживания соматического дискомфорта, и преобладали реакции на болезненные ощущения в теле, эпизодически беспокоил страх смерти. В более позднем возрасте звучали психогении, связанные с ассоциациями болезни и смерти, или актуализировались переживания отдаленного прошлого, всплывали старые обиды и огорчения. Ярко и свежо восстанавливались в памяти отдельные эпизоды и события, становившиеся в дальнейшем источником все новых волнений, конфликтов и построения невротических симптомов. У больных в возрасте 50—60 лет и старше выявлялась особая роль множественного влияния следующих друг за другом переживаний, затрагивающих разные стороны системы отношений личности или же суммирующиеся психогении, связанные с болезнями и потерей близких людей. Здесь психотравмирующее влияние оказывали и выход на пенсию с изменениями в связи с этим обжитого уклада жизни, потеря привычных социально-психологических возможностей, лидерства, прежнего авторитета, мысли о прогрессирующей старости, немощности, все чаще испытываемое чувство одиночества, своеобразной «изоляции», ненужности дальнейшей жизни. Некоторые больные даже прекращали переписку со своими давнишними друзьями, сверстниками из-за страха получить сообщение об их смерти, а каждый новый некролог в газете оказывал на них психо­травмирующее влияние.

Наряду с этим менее волнующими становились даже неблагоприятно сложившиеся служебные ситуации у работающих стариков. Такая психологическая переоценка ценностей при неврастении и других невротических расстройствах в позднем возрасте должна учитываться врачами любого профиля, а тем более невропатологами и психиатрами (Е.С.Авербух, М.Э.Телешевская, 1976).

Т.А.Истаманова и А.Крейндлер отмечали соматические реакции в качестве проявлений тревожного состояния (тахикардия, изменения дыхания и т.д.). Наши наблюдения показали ведущую роль аффекта страха, тревоги, состояний эмоционального напряжения, ожидания или же неожиданных аффектогенных воздействий в экстремальной ситуации (авария, пожар, катастрофа и проч.). Наиболее декомпенсирующее влияние оказывает страх смерти, возникающий ситуационно (смерть на глазах у данного лица близкого человека, переживание внезапного страха при неожиданном обнаружении в доме повесившегося, умершего, страх при наблюдении страданий близких, знакомых, при болезненных ощущениях, обусловленных инфарктом, стенокардией, вегето-диэнцефальной атакой, внезапным вызовом скорой помощи и т.д.) Помимо этого, страхи возникают при ситуациях, связанных с встречами с тяжелыми соматическими пли психическими больными, необходимости ухода за ними, при участии в обряде похорон, пребывании в комнате умершего, при напряженном ожидании исхода оперативных вмешательств и т.д. Не столь уж редко ятрогенное действие оказывают недостаточно продуманные лекции и беседы для населения по различным медицинским вопросам. К этому можно добавить рекламирование в газетах и журналах немедицинского профиля различных лекарственных препаратов с подробным перечислением их действия при разных заболеваниях. Это нередко вызывает погоню больных за «новейшими средствами», самолечение, при котором могут возникнуть и довольно неприятные осложнения. «Хроника ВОЗ» справедливо отмечает, что реклама средств, предохраняющих от выпадения волос, для похудания, от запора, половой импотенции и т.п., всегда будет вызывать отклик у множества излишне доверчивых людей.

В капиталистических странах процветает рекламный «бизнес» на лекарства.

В США каждый 7-й житель принимает какой-либо транквилизатор или же «таблетки счастья», вызывающие эйфорию, а их выпускают более 13 миллиардов в год. Психофармакотерапия превратилась в массовый вид терапии. С 1955 по 1970 год нейролептиками лечилось 150 миллионов человек. В связи с этим происходит лекарственный патоморфоз болезней со стойкими изменениями у больных самочувствия и настроения. В литературе теперь можно встретить предостережения, в частности, психиатров с требованием осторожного применения антидепрессантов, вызывающих ряд осложнений.

Фирмой У. Моррел и К0 был выпущен препарат «СЕР/29», который широко рекламировался как великолепное средство против атеросклероза, как «медикамент столетия», «чудо-лекарство» и т. п. Оказалось же, что он пагубно отражается на здоровье: вызывает выпадение волос, кожные заболевания, катаракту и прочие. После того как им пользовались более 300 тысяч человек, он был целиком изъят из продажи.

Предметами массовых увлечений у нас были — прополис, корень валерианы и женьшеня, настойка пиона, многие психотропные препараты и т.д. Проводили специальные «курсы» лечения весьма большим количеством свеклы, лимонов, молока, лука, чеснока, петрушки. Увлекались чрезмерно бегом рысцой, лечением голоданием, содовыми ваннами и др.

Социологические исследования, проведенные в ГДР, показали, что наиболее частой причиной конфликтов пациента с врачами служит требование больного выписать определенное лекарство.

В последние годы у нас и за рубежом довольно широкое распространение приобрело самолечение. Многие, так сказать, «искушенные» в медицине больные дают самые разнообразные советы, рекомендуя средства от бессонницы и головной боли, от заболевания почек и печени, от похудания или, наоборот, ожирения, от выпадения волос и даже от половой слабости. Врачам приходится нередко сталкиваться с печальными последствиями такого «самолечения». Однако в большинстве случаев проходят мимо этих явлений, не придавая им должного значения. Между тем неумеренное или неправильное пользование отдельными лекарственными веществами, особенно при наличии других факторов, нередко может вызвать «лекарственную болезнь», приводит иногда даже к анафилактическому шоку, вызывает ангионевротические отеки, сывороточную болезнь с высокой температурой и уртикарными высыпаниями, артропатии, гиперэозинофилию, диэнцефальные атаки, диэнцефаловисцеропатии, аллергические диэнцефалиты, сопровождающиеся ипохондрическими фиксациями и др.