Клинические разборы в психиатрической практике

Таким образом, если подвести итог, я бы считал, что в целом его статус, включая не только его сегодняшнее состояние, можно отнести к психоорганическому. Его психотические расстройства не противоречат экзогенно-органической этиологии. Решающую роль при этом, по-видимому, сыграл алкоголизм. Обострение психоза с выраженной алкогольной патопластикой совпадало с возобновлением пьянства, а изменения личности носят отчетливый алкогольный характер. Прогноз неблагоприятен, поскольку выраженная анозогнозия, отсутствие установки на трезвость, социальная декомпенсация, сниженный интеллект будут способствовать пьянству и сделают малоэффективными терапевтические мероприятия. Рекомендуется подбор психотропных средств с упором на нейролептики пролонгированного действия, с периодическим осторожным добавлением антидепрессантов.

2. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик О. В. Ивашкевич

Вашему вниманию представляется больная К., 1946 года рождения, поступила в нашу больницу 27.03.1997 г. повторно, по направлению НД № 8.

Из анамнеза. Психические заболевания у родственников отрицает. Родилась в Москве, второй из 3 детей. Мать по характеру была тихой, спокойной, доброй, заботливой, умерла в 1984 г., в возрасте 71 года от инсульта. Отец злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения был злобен, скандалил, бил мать, умер в 1985 г. в возрасте 73 лет. В детстве развивалась нормально, перенесла все детские инфекции, тяжело не болела, страхов в детстве не отмечалось. Характеризует себя человеком легко ранимым, обидчивым, но не злопамятным. В школе с 7 лет, училась средне, нравились занятия физкультурой, всегда участвовала во всех школьных соревнованиях. Закончила 8 классов, дальше учиться не захотела, да и не было возможности, так как семья жила материально трудно. Работала продавцом в магазине, сначала учеником, затем младшим продавцом бакалейного отдела, но через 2 года уволилась из-за недостачи. Перешла в другой магазин, где проработала более 2 лет, уволилась из-за конфликта с покупателями и администрацией. Всего проработала в торговле 7 лет. В 23 года, в 1969 г., вышла замуж за своего сверстника. От этого брака имеет сына, который в настоящее время живет с семьей отдельно. После замужества жила в семье мужа, были частые ссоры, считала, что свекровь настраивает против нее мужа, муж ежедневно выпивал. Когда сыну исполнилось 8 месяцев, устроилась на завод, где работала на конвейере по сбору магнитофонов. Два года назад уволилась, так как не платили зарплату. По совету знакомой устроилась на ДЕЗ-станцию, где проработала до июня 1996 г. В июне 1996 г., будучи в отпуске, очень плохо себя чувствовала, почти не ела, лежала, было тяжело вставать из-за резкой слабости. По настоянию сына обратилась к врачу и была стационирована в городскую клиническую больницу № 57, где находилась в течение месяца. В результате обследования обнаружен сахарный диабет. Была выписана с рекомендацией пройти ВТЭК по месту жительства. Установлена III группа инвалидности. С июня 1996 г. не работает. Впервые попробовала спиртное в 16 лет, когда устроилась на работу в магазин. Говорит, что с этого времени выпивала в компании в выходные и праздники не более 100 г водки или крепленого вина. Со слов мужа, который знает больную с 17 лет, всегда любила выпить и в те дни, когда работала в магазине, выпивала в обеденный перерыв. После замужества в 1969 г. стала выпивать чаще, пила с подругой, с мужем после работы, примерно 2–3 раза в неделю полбутылки или бутылку водки в день. Свою алкоголизацию оправдывает тяжелой жизнью: жила в одной комнате с мужем, маленьким ребенком и свекровью. Муж часто выпивал, за что его нередко увольняли с работы. Дома не ладила со свекровью, настроение было неустойчивое, все раздражало. Отмечала, что после употребления алкоголя настроение улучшалось, хотя сын говорит, что больная в состоянии опьянения всегда была злобной, скандалила, упрекала отца, нередко проявляла агрессию. Незадолго до стационирования ошпарила мужа. Отмечает, что года 4 назад стала хуже переносить спиртное, уже не могла выпить столько водки, как прежде, быстрее пьянела, на следующий день чувствовала себя плохо: сильно болела голова, испытывала тошноту, недомогание, но при этом появлялось желание выпить еще. Со слов мужа, просила спиртное на улице, при отказе скандалила, могла ударить. Последние два года стала пить менее крепкие напитки, крепленые настойки. Запои почти по месяцу. Прекращала пить тогда, когда уже просто не в состоянии была выпить. Дома ничего не делает, не готовит, не убирает. Перед первой госпитализацией пила подряд несколько недель и за 4 дня (это август 1996 г.) до стационирования стала слышать голоса жильцов из соседней квартиры, особенно громко в кухне, «так как за стеной кухни располагалась соседняя квартира». Если уходила в комнату, голоса становились тише. Голоса слышались и днем, и ночью, не могла из-за них спать. Голоса комментировали все ее действия, знали все, что происходит у нее в квартире, им были известны все ее мысли. Стоило ей о чем-то подумать, как голоса тут же это повторяли. Голоса угрожали, что сожгут ее, не оставят в покое, все равно изведут. Слышала как женский голос говорил мужскому: «А ты пошамань». Голоса переговаривались между собой, смеялись, оскорбляли ее. Считала, что извести хотят из-за квартиры: ее не станет, а «мужу пристроят какую-нибудь, заставят прописать в квартиру». Когда стала слышать голоса не только в своей квартире, но и на улице, в доме сына, начала ходить в церковь. Говорила о голосах мужу и сыну, считала, что они тоже слышат, но просто не соглашаются. Испытывала чувство страха, тревоги. Выходя на улицу, брала с собой нож. В ПБ № 3 впервые стационирована по путевке дежурного психиатра. При поступлении была правильно ориентирована, напряжена, тревожна, насторожена, охвачена своими переживаниями. Говорила, что слышит голоса соседей, которые стоят под окнами, ругают, оскорбляют ее. При попытке разубедить становилась раздраженной, гневливой. На фоне дезинтоксикационной терапии и инъекций галоперидола уже на 2-й день пребывания в отделении голоса отрицала. Была спокойна, упорядочена, приветлива с медперсоналом, избирательно общалась с больными. Дважды была в домашнем отпуске, возвращалась вовремя, наличие голосов дома отрицала. Была выписана под динамическое наблюдение диспансера с рекомендацией принимать поддерживающую терапию. От антиалкогольной терапии категорически отказалась. Говорила, что все поняла, справится сама и больше пить не будет. После выписки сразу же возобновила алкоголизацию и примерно через 2 нед. на фоне алкоголизации начала вновь слышать голоса комментирующего, оскорбляющего и угрожающего характера. Считала, что соседям известно, что делается в ее семье, в ее квартире, известны ее мысли. Обращалась в отделение милиции с просьбой оградить ее от соседей, так как те угрожают расправой с целью завладеть квартирой. За сутки до повторного поступления в ПБ № 3 в январе 1997 г. слышала, как женский голос говорил мужскому: «Смотри, у нее бели», после чего действительно почувствовала тепло внизу живота, казалось, что что-то течет по ногам. Обратилась к дежурному гинекологу приемного отделения ГБ № 33. Патологии не обнаружено. На следующий день сама обратилась в ПБ № 3 с просьбой о лечении и была по состоянию стационирована. При поступлении правильно ориентирована, тревожна, эмоционально рассказывает о голосах, преследующих ее. При попытке разубедить раздражается, замыкается — «мне никто не верит». На фоне лечения уже на 2-й день голоса исчезли. В отделении была спокойна, ничем не интересовалась, тягу к спиртному отрицала, тяготилась пребыванием в больнице. Говорила, что мужу тяжело одному работать (муж работает дворником). Была осмотрена клинико-экспертной комиссией, поставлен диагноз: «Алкогольный рецидивирующий галлюциноз». Через 1,5 мес. была выписана под динамическое наблюдение диспансера на поддерживающую терапию. Сразу возобновила алкоголизацию, пила ежедневно. Муж, приходя с работы, заставал ее в сильном алкогольном опьянении. Дома ничего не делала. Через неделю после выписки вновь стала говорить мужу о том, что слышит голоса. По настоянию мужа и сына обратилась к наркологу и была стационирована в ПБ № 3.

Психический статус при поступлении. Правильно ориентирована, напряжена, охвачена своими переживаниями. Говорит о голосах комментирующего, оскорбляющего, угрожающего содержания. Голоса не давали дома спать, плохо ела, ничего не могла делать, «все из рук валилось». Как-либо объяснить происхождение голосов не может — «может быть, сглазили», «что-то сделали с головным мозгом», «может быть, наколдовали». Критики к переживаниям нет. При попытке разубедить раздражается, становится гневливой, замыкается.

В отделении уже на следующий день после поступления больная наличие голосов отрицала. Считает, что в больнице голоса ее оставляют. Не связывает наличие голосов с алкоголизацией. Обижается при выяснении алкогольного анамнеза. Алкоголизацию вообще отрицает: «пью, как все, не делайте из меня пьяницу», однако при упоминании о спиртном глаза загораются, на лице появляется сдержанная улыбка, больная заметно оживляется, сглатывает слюну, кожа лица и шеи розовеет. В отделении держится в обществе больных алкогольного профиля. Настроение с оттенком благодушия, считает, что все хорошо. Ничем не интересуется, примитивна в суждениях. Круг интересов ограничен. О планах на будущее говорит: «Намерена разменять квартиру», — и не считает необходимым пройти курс противоалкогольного лечения.

Терапевт. Сахарный диабет, 2-й тип.

Общий анализ крови: без патологии, сахар крови — 9,3. После лечения диабета сахар крови — 6,7, билирубин — 7,8.

Рентгеноскопия: без патологии.

ЭЭГ. Умеренные диффузные изменения электрической активности, обусловленные дисфункцией диэнцефальных образований.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии сетчатки сужены, извиты. Вены широкие, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), полиневропатия нижних конечностей.

Психолог О. А. Горюнова. В результате обследования обнаружены выраженные нарушения внимания, некоторое снижение в интеллектуально-мнестической сфере по органическому типу, «сосудистая» графика у ригидной личности с внутренней напряженностью, эмоциональной лабильностью, снижением критичности, трудностями волевого контроля.

Больную смотрели в январе во время второй госпитализации. Больная несколько напряжена, эмоционально лабильна. Рассказывая о событиях предшествующей госпитализации, очень быстро эмоционально вовлекается в рассказ, нарастают агрессивные тенденции. При усвоении инструкции возникают затруднения, требующие дополнительных объяснений психолога. Темп деятельности замедлен. Показатели непосредственного запоминания снижены, а отсроченное воспроизведение в пределах нормы. Ассоциативный процесс характеризуется трудностями опосредования, конкретностью, примитивностью и некоторой вычурностью ассоциаций. Неадекватные связи отсутствуют. Опора на мимику в изображениях (в пиктограмме) свидетельствует о паранойяльных тенденциях. Выявляются выраженные нарушения внимания в виде снижения устойчивости концентрации, некоторого снижения объема. Мышление характеризуется снижением уровня обобщений, тугоподвижностью мыслительных процессов, чертами обстоятельности. В классификации предметов больная выделяет 21 группу, которые образованы по конкретным признакам: моряк к кораблю, градусник к доктору. Этап сверхобобщения ей не доступен. Графика больной указывает на наличие выраженной сосудистой патологии. Данные проективных методик свидетельствуют об эмоциональной лабильности, трудностях волевого контроля, импульсивности, снижении критичности и агрессивных тенденциях, которые носят преимущественно защитный характер. Отмечаются также черты личностной незрелости и негативизм в сочетании с ригидностью аффекта, паранойяльными тенденциями, трудностями в сфере контактов. В проективных методиках ярко актуализируется алкогольная тематика.

При осмотре в динамике 4 апреля 1997 г. отмечаются мнестическое снижение и более выраженные по сравнению с первым исследованием нарушения внимания. В эмоционально-личностной сфере обнаружено обострение черт психопатизации: больная стала более эмоционально лабильна, импульсивна, более выраженными стали трудности волевого контроля и агрессивные тенденции защитного характера.

Ведущий. — В пиктограмме она может рисовать, опосредовать? — Да, она способна к опосредованию. Например, на «веселый праздник» она рисует, как люди веселятся, пьют, стол, бутылки; «богатство» — куча денег.

Вопросы врачу-докладчику

— Когда ее последний раз смотрел невропатолог? Сохраняются ли явления полиневропатии? — Последний раз это было 8 апреля 1997 года. Зрачки широкие, ровные, реакция на свет сохранена, сглажена правая носогубная складка. Девиация языка влево. Сухожильные рефлексы с рук живые, S&t;D, с ног отсутствуют, гипостезия в дистальных отделах ног. Пальцевую пробу выполняет с легкой интенцией. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), невропатия нижних конечностей».

Ведущий. — Что она получала в последнее время? — Общеукрепляющие препараты — витамины, пирацетам. При поступлении мы вводили галоперидола деканоат раз в неделю 50 мг, никотиновую кислоту, церебролизин. — Алкогольный анамнез Вы собрали? — Четко это проследить нельзя, так как муж также алкоголизируется, а сын с ними не живет. Сама она отмечает, что вот уже 4 года может выпить меньше, чем раньше. Злоупотребление алкоголем отрицает. Со слов родственников известно, что она пьет столько, сколько сможет.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Садитесь, пожалуйста. Вы не первый раз здесь? — Третий. — Что было главным поводом вашего поступления сюда каждый раз? — Голоса слышала. — А за какое время до поступления начинались голоса? — С утра до вечера. — Это Вы их слышали с утра до вечера, а сколько дней до того, как Вы сюда попадали, Вы слышали голоса? Вот в первый раз, сколько дней? — Я думаю, неделю. — Не больше? — Нет. — А второй раз тоже неделю? — Нет, дольше. — А сколько? — Я сейчас не помню уже. — А в этот раз сколько слышали, прежде чем решили, что надо лечь полечиться? — Недели две. — А дома Вы делали какие-то попытки лечиться? Принимали лекарства? — Ничего не пила. — Почему тогда решили, что нужно обязательно в больницу? — Потому что я замучилась. — Последнее время Вы слышали голоса с утра до вечера, без перерыва? — Они как будто следили за мной, все видели. — Вы об этом судите по тому, что они говорили? — Да. — Какое количество голосов? Много? — Там семья живет… — Сколько голосов Вы слышали? Три, четыре, пять? — Они разговаривали между собой, и я слышала. — Сколько человек разговаривали? — Трое. — Среди них был хоть один голос, который Вас защищал? — Нет, все ругали. — Хоть один, который к Вам получше относился, был? — Нет, все враги. — Все враждебные? — Да. — Они, в основном, ругали Вас? — Да, ругали. Они говорят: «Скоро ты сдохнешь». — Это не ругань, это предсказание. А какими словами они Вас называли? — По-всякому. «Тварью» называли. — А еще что говорили? «Воровка» говорили? — Нет. — Пьяница? — Нет, нет. — Что же? Матерщина? — Неудобно сказать. — Даже неудобно сказать? Неудобно повторить то, что говорили? А Вы им про себя мысленно или вслух отвечали? — Я вслух прямо говорила. — У Вас такое впечатление, что они слышали то, что Вы им говорили? — Слышали, конечно. — Почему? Вы скажете им что-то вслух, и меняется содержание их высказываний? — Они немножко затихают. — А по характеру того, что они говорили, Вы понимали, что до них дошло то, что Вы сказали? — Конечно, да. Говорили: «Она все слышит». — Что же они знали о Вас? Они знали, что Вы, например, сидите или встаете? — Они все знали. Я открыла холодильник, а они говорят: «Во. Холодильник-то пустой». Что кушаем, все они видят. — И все комментировали? — Да. — Например, Вы начинаете есть… Как они комментируют? — «Гришке, смотри, сколько мало положила. А себе больше». Вот такие слова. Даже видели, что руки делают. — Одним словом, они все знали. — Даже мысли читали. — А что значит «читали мысли»? — Я подумаю что-нибудь, а они говорят. — Например? Что Вы думали, а они комментировали? Например, Вы думаете о том, что Вам сейчас надо выйти в коридор… — Ну, это мелочь. — А что тогда? — Я за сына переживаю, а они говорят: «Всех переведем». — Значит, достаточно было о чем-то подумать, как тут же следовали комментарии. А если Вы читали газету, они это знали? — Нет, я не читаю газет. — А что-нибудь читали? — Нет, я телевизор смотрю. — Вот Вы смотрите телевизор, а они тоже комментируют? — Я в большой комнате смотрю, там не слышно. — В какой комнате лучше всего слышно было? — На кухне. — Бывало так, что они Вам какие-то предсказания делали? Допустим, что с Вами должно произойти в ближайшие несколько минут то-то и то-то. И это действительно происходило. — Ко мне сын ехал в автобусе, и я слышу голос: «Мишка, выходи, Мишка, выходи, сейчас будет авария». А ничего не случилось. — А так, чтобы предсказали, и действительно получилось? Такого ни разу не было? — Нет, этого не было. — Бывало так, что Вы едете куда-то или идете, и голоса слышатся только в шуме постороннем? — Я ходила сдавать бутылки, а они говорят: «Смотри, какие у нее перчатки». А я взяла такие штопанные. — А если дома из крана капает вода, как они на это реагируют? — Никак. — Бывает, что голоса слышатся в шуме капающей воды? — Нет. — Я так понял, что если есть какой-то внешний шум, например на улице, то голоса слышатся тише, а если тишина, то они слышатся лучше. — На улице не всегда, они слышатся лучше за стенкой. — Все за стенкой или иногда и на другом расстоянии? — Нет, за стенкой. — А Вы когда-нибудь пытались пойти и выяснить, кто это за стенкой говорит? — Нет, я не ходила. — Почему? — Побоялась. — Почему побоялись? Они Вам угрожали расправой? — Они там шаманят. — А что значит «шаманят»? Что они делают? — Не знаю, у нас в подъезде говорят: «Они шаманят». — А само шаманство как делается? — Я не знаю, там у них что-то есть для этого, не знаю что. — Какой-то инструмент для шаманства? — Да. — А Вы верите в колдовство, шаманство? — Не знаю. — Поэтому лучше с ними не связываться? — И не ходить. До этого все нормально было. — Скажите, а какой смысл вот так Вам угрожать? Изводить? Зачем это? — Мне кажется, квартиру хотят отобрать. — У кого? — У нас. — А как можно отобрать? Вы слышите голоса, но как можно отобрать квартиру? — Они хотят, чтобы я совсем свихнулась. — Но у больных людей отобрать квартиру невозможно. — А муж останется один, и к нему кто-нибудь подселится, и все. — А как можно подселиться, если он не разрешит? — Он мягкотелый. — И таким способом отберут квартиру? — Да. — А зачем им надо отбирать квартиру? У них что, своей площади нет? — Я не знаю, они старались. А до этого ничего не было. — Они сами не говорили, зачем они все это делают? — Я слышала, что они квартиру хотят расселять. — Как Вы сами относитесь к этим голосам? Это что такое? Они навели порчу и что-то с Вами сделали? Или это болезнь все-таки? — Нет, я не болею. — Вы не больны? А почему Вы поступаете в больницу, Вас начинают лечить, и голоса пропадают? — Я не знаю, они просто знают, что я в больнице буду. — Они знают, что Вы в больнице, и прекращают говорить? А лекарства, которые Вы получаете, как Вы это рассматриваете? — Ну, я получаю лекарства… — В порядке дисциплины? — Нет, прописывают успокоительные. — А что еще голоса делали, помимо того, что говорили? Они вызывали у Вас какие-нибудь ощущения? — Они угрожали мне. — Чем? — Они говорили: «Мы ее сожжем». — А Вы при этом жжение чувствовали? — Нет. — Могли они так делать, чтобы у Вас что-нибудь при этом дергалось, кололо или болело? — Нет. — Сейчас Вы находитесь в больнице. Как сейчас с голосами? — Нет, сейчас нет. — Сколько времени уже нет? — Как я пришла сюда. — А какого числа Вы сюда пришли? — Не помню. В субботу. — Сколько времени Вам нужно было, чтобы прийти в себя? — Я уже здесь полторы недели нахожусь. — В первые дни слышали голоса? — Нет, здесь ничего не слышала. — Как переступили порог больницы, все исчезло? И так было каждый раз? — Нет, второй раз, когда я сюда поступила, слышались за окном один день. — Когда Вы поступаете в больницу, Вы бываете подозрительны, недоверчивы? — Нет, я сама пришла во второй раз. — Здесь в отделении лежит много людей, которых Вы не знаете. Как они к Вам относятся? — Нормально. — Как Ваше физическое состояние? — Ничего. — А раньше ведь диабет был? — Да, третью группу дали. — И какие самые высокие цифры сахара в крови были? Вы знаете? — 11 было самое высокое. — Спасибо, можете идти.