Клинические разборы в психиатрической практике

• Эпилептический припадок был один? — Развернутый большой припадок один. — А малые припадки были? — Да, если ее состояния, которые она характеризует как «крутилки и вертелки», представлять как эквиваленты. — Вы сказали, что у нее сохраняются навязчивые движения. Это ритуалы? — Нет, она говорит, что просто возникает непроизвольное желание пошевелить головой. Возникает какое-то тягостное ощущение во всем теле. Ритуалов никогда не было.

• Анамнез с ее слов? Когда было первое обращение к врачу? — Анамнез с ее слов и по выпискам из историй болезни. К врачу они обратились, когда больной было уже 20 лет. Ее отец был крайне раздражительным, вспыльчивым, и родители считали, что она унаследовала эти черты от него, а в остальном смотрели на нее как на высокоинтеллектуального ребенка.

• Какой у нее сексуальный анамнез? — Половой жизнью она не жила. Влечения к противоположному полу не испытывала, как и эротических чувств гомосексуальной направленности. Были сны с эротическими фантазиями и оргазмом. Она очень стыдилась этих снов, чувствовала себя после них как будто падшей. Несколько раз, видя спаривание собак, испытывала эротические чувства к собакам, ей хотелось их потрогать. Сама она для себя считает эту тему закрытой. Считает, что половой жизнью не будет жить никогда, а детей иметь для нее вообще противоестественно. Мужественность в мужчинах ей не нравится. — Ей нравятся мужчины с женскими манерами? — Не просто с женскими манерами, а обязательно маленького роста и с женственным телосложением.

• Что у нее с эндокринной системой? Не считаете ли Вы, что она у нее страдает изначально? — Надпочечники не обследовали, половые гормоны тоже. По утверждению больной, обследовали щитовидную железу, был поставлен диагноз «струма первой степени и гипотиреоидизм». Ее пытались лечить тиреоидными гормонами, но это вызвало дикие приступы раздражения.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Садитесь, пожалуйста. Меня зовут Александр Юрьевич, здесь все доктора. Вы не возражаете против беседы? — Нет, не возражаю. — Скажите, пожалуйста, Вы уже имеете большой опыт общения с психиатрами. Вам они помогают? — Тот врач, с которым я консультируюсь постоянно, больше 15 лет, — да, безусловно, помогает. Не сразу у нас с ним хороший контакт установился, но постепенно с течением времени все больше он меня понимал. Тоже не смог сразу, но я понимаю, что это сложно, что подбирать лекарства долго, что это трудно, много нужно усилий и от него, и от меня. Но ему, безусловно, удалось несколько раз найти те самые принципиальные решения. — Решения или лекарства? — В данном случае, конечно, лекарства. — Вы считаете, что помощь, которую Вам оказывают, это в основном лекарственное лечение? — Несомненно, и он сам делает акцент именно на лечении лекарствами. — Вы сказали, что он стал Вас понимать. Понимать как объект лечения или как человека? — И то, и другое. Я думаю, что это неразрывно. Нельзя эти вещи резко разделять. Нужно одновременно видеть и клинику, и человека, потому что это едино. Мы здесь очень условно разграничиваем. — И все-таки Вы больше верите в лекарственное лечение или психотерапию? — В лекарственное, в моем случае. Видимо, мои расстройства такого рода, что здесь одной психотерапией не обойтись. В этом я уверена. — Вы мало верите в психотерапию? Вы больше верите в лекарства? — Нет, я верю в психотерапию, но, может быть, для других случаев. — А применительно к себе? — Применительно к себе больше в лекарства. — А что делают лекарства? — Вот, например, если взять антидепрессанты. Я сейчас принимаю антидепрессанты третьего поколения: флуоксетин и пароксетин, то есть прозак и паксил, они так коротко называются. Ну что, в состоянии депрессии они ее очень хорошо смягчают. Особенно хорош паксил, потому что он уравновешенного действия, он не приводит к возбуждению, прекращается чувство вот этой мучительной тоски по утрам, иногда абсолютно беспричинной. Я понимаю, что она беспричинная, и задача-то и состоит в том, чтобы это все снять, а не решать какие-то психологические проблемы. Понимаете, главное — снять болезненное состояние, болезненный аффект, а остальные проблемы можно уже решать, если голова еще на месте. — Значит, Вы признаете, что у Вас имеется психическое заболевание? — Несомненно. — А как бы Вы его назвали? Что это такое? — Ну, я, надо сказать, работала сама над этим довольно долго, потому что я поняла, что психиатры сами не хотят называть диагноза, они этого очень не любят. Я понимаю, почему они это не любят. Я понимаю, что большинству людей этого делать нельзя, но, тем не менее, я всегда была человеком научного склада, и я всегда хотела осознать, что же реально со мной происходит. Я всегда хотела знать правду до конца. Потому я читала довольно много психиатрической литературы сама. Может быть, сначала более популярной, а потом дошла до более серьезной. Очень понравился Ясперс «Общая психопатология». Я разную литературу читала. Сейчас я еще слушала один курс, который читал Борис Аркадьевич Воскресенский для медиков, для катехизаторов в одной высшей школе. Это все сложилось вместе в одну систему. Меня очень долго мучило следующее: разные аспекты моего заболевания описываются в трех разных разделах, и в каждом разделе что-то есть похожее и в то же время не полностью. — Назовите эти разделы. — Раздел о маниакально-депрессивном психозе, раздел о шизофрении, особенно там, где речь идет о малопрогредиентных формах, и раздел об эпилепсии, прежде всего эпилептические изменения личности, эпилептические эквиваленты. Вот такие вещи. Почему они по разным местам? Я потом поняла, что именно этот вопрос мучил и моего врача. — Таким образом, Вы разделили свою болезнь на три составляющие. Вы вообще склонны к классификации? Вы ведь даже свои переживания в 3-летнем возрасте тоже определенным образом классифицировали. — Да, но это результат последнего года, это ретроспективно. — Это Вы уже сейчас, ретроспективно, классифицировали свои состояния в 3-летнем возрасте? — Да, конечно, это я произвела определенную работу. — Вы назвали три раздела, три составляющих Вашей болезни. А куда Вы сами больше склоняетесь? — Я думаю, что есть две линии, одну линию я бы назвала эпилептиформной. Является ли это скрытой эпилепсией или не является, мне не известно. Один развернутый эпилептический припадок у меня был, и его врач наблюдал. — А что кроме припадка Вы сюда относите? — Все пароксизмальные явления. — Например? — Прежде всего приступы дикой, буйной ярости, когда я начинаю что-нибудь крушить, приступы, где одновременно присутствует и отчаяние, и ярость. Общий тип реагирования: мне надо всегда добиться своего, настоять на своем, агрессивность определенная, даже определенная жестокость, прежде всего, определенная жесткая реакция. Поди меня задень физически — о-о-о, что будет! — А что будет? — Если это будет серьезно, оскорбительно, — элементарно могу влезть в драку с человеком, который превосходит меня по физической силе, несомненно. Просто потому, что мой принцип: «я не отступаю». — Вы просто так предполагаете? — Были случаи. — Это одна составляющая, а другая? — А другая, это то, что ближе всего из тех описаний, которые я читала, мне кажется, что больше всего напоминает шизоаффективный психоз. — Это что такое? — Когда какие-то шизофренические компоненты сочетаются с выраженными аффективными колебаниями настроения, депрессией. — Это я понимаю, а применительно к Вам? — Применительно ко мне? Каждую осень или весну возникает обязательно смешанное, никогда не чистое состояние. То есть будет, к примеру, тоска с тревожностью и сильным возбуждением, чаще всего вот такая штука. — А что за тревога, опишите ее. — Тревога? Иногда она может быть совсем беспричинной. Вот встал, и чувство тоскливости и тревоги. Это первое, что охватывает. — И то, и другое вместе? — Да. — А Вы можете их разделить? — Нет, не могу. — Но Вы же называете их отдельно? — Но они как бы вместе. — Они всегда вместе? — Да, почти всегда. — А Вы физически это чувствуете? — Конечно, прямо вот здесь (показывает на грудь). — В виде боли? — Трудно сказать. Понимаете, это не физическая боль, но она по ощутимости близка. Иногда сжатие, иногда тяжесть, а иногда, когда тоска доходит до высокой степени, ну просто разрывает, больно почти. Сил нет. Сколько можно терпеть эту боль? — И сколько она продолжается? — При отсутствии антидепрессантов — долго. Сколько будут держать меня в психиатрической клиники без антидепрессантов — столько. — Сколько? Может быть месяц? — И больше. — А антидепрессанты сразу снимают? — Ну, как сразу… Мой доктор не снимает антидепрессанты, они принимаются всегда в виде поддерживающей терапии. А в клинике, да, снимают. Сразу снимают. «А, что? Возбуждение?» — И снимают. — Вы меня не совсем правильно поняли. Антидепрессанты сразу снимают это состояние? — Нет, не сразу, а в течение какого-то времени. — Паксил снимает эту тоску? — Паксил? Да. Но самое лучшее сочетание было, которое снимало, — один паксил и один прозак, как ни странно. Вот это сочетание оказалось наиболее эффективным против длительных периодов такого состояния. — А если сравнить с амитриптилином, например? — Амитриптилин вообще не работает. — А мелипрамин? — Не работает и плюс вызывает раздражение. Анафранил очень долго работал хорошо. — Сколько? — Десять лет, как это перестало работать. — А паксил и прозак работают? — Пока да, но я не знаю, может быть, через несколько лет тоже перестанут работать, потому что что-то ведь меняется. — Вы сейчас говорите о депрессии, но почему-то все же относите ее в шизофреническую графу. — Шизоаффективную. Просто потому, что чистой не было представлено никогда ни одной фазы. И я вообще никогда не слышала, чтобы врачи ставили мне диагноз маниакально-депрессивного психоза. Кроме всего прочего, у меня хватает навязчивостей, двигательных прежде всего. Очень много двигательных, особенно в последнее время. — Опишите, что это за навязчивости. — Ну, предположим, непрерывно тру руками (показывает, как она трет пальцами). — Это тоже пароксизмально возникает? — Нет, не всегда пароксизмально. — Что-то провоцирует? — Мне трудно сказать. — Волнение, допустим? — Иногда провоцирует, а иногда и в совершенно спокойной обстановке. — А тревога провоцирует? — Трудно сказать. Тревога? Иногда, если на людях, то я соберусь, и это не будет видно вообще, а когда я одна, вот тогда это проявляется в большей мере. — Вы хотите сказать, что когда у Вас возникает тоска и тревога до боли в груди, Вы можете собраться так, что это не будет заметно? — Могу, если я очень захочу обмануть врачей, чтобы они меня выписали, потому что они меня, простите, паксилом не будут лечить. Всунут мне амитриптилин, а зачем я буду терять время и набирать вес, зачем это мне нужно? — Значит, можете собраться и даже улыбаться? — Слава Богу, конечно, без проблем. — А если это не касается проблем с выпиской, а касается обычной жизни — тоже можете собраться? — Да, могу. — Допустим, сделать доклад, сообщение? — Спокойно. Никто ничего и не узнает, никто ничего не заметит. — Вы сохраняете работоспособность в этом состоянии? — Всегда, даже при наличии аминазина 50 мг три раза в день. — Вы можете сидеть и заниматься научной работой? — Да, могу. — Вам мешает Ваше состояние? Или Вы можете так отключиться, что уже не мешает? — Мешает, мешает сесть. Надо что-то преодолеть, чтобы начать. — А если начали работать, пропадает это состояние? — На какое-то время, потом может опять. Смотря в какой степени это состояние, потому что оно бывает разной интенсивности. — Вы можете управлять им? — Не всегда. Иногда бывает: в крайнем состоянии поработала, поработала, поработала, и потом уже сил нет. Ложусь и… — Я хочу вернуться к навязчивостям. Вы говорите, что они возникают сами по себе, и их ничто не провоцирует. — По крайней мере, трудно проследить, что их что-то провоцирует. Может быть, это на уровне подсознательном. — Значит, трете руками. Что еще? — Простите, расскажу неприятные вещи. Это постоянное желание что-то выколупнуть, что-то достать. Я могу колупать голову. — До крови? — Нет, не до крови, но выдираю, по крайней мере, волосы с луковицами. — Много порой выдираете волос? — Да не то чтобы много, но мама утверждает, что у меня волосы сильно поредели. Потом серные пробки, попытка вынуть их из уха. Очень часто раздираю уши до крови. Знаю, что этого делать не следует, но остановиться не могу. — Значит, Вы это относите к навязчивостям? — Да, потому что это что-то такое, от чего я никак не отвыкну. Мне свойственно, вообще говоря, на чем-то застревать. Я очень застреваю. — И сколько может продолжаться период Ваших навязчивых действий? — Долго. Недели, месяцы. Потом какой-то перерыв. Потом начинается опять. — Они как появляются, так и исчезают? — Да, исчезают, а потом возвращаются. — Лекарства имеют значение? — Нет, абсолютно. — Все, что Вы принимали? Ваши навязчивости могут и появляться, и исчезать на фоне лекарств? — Конечно. — Может быть, есть сезонность? — Нет, этого я не замечала. — Эти движения — навязчивости, или они иногда носят характер ритуалов? — Ритуалов, нет. — Вы понимаете, о чем я спрашиваю? Некие защитные действия? — Нет, такого нет. — Единственное, но это я к ритуалам не отношу — я, когда ухожу откуда-нибудь, с работы или из дома, — я проверяю выключенность розеток несколько раз. Я не считаю, сколько раз, но я проверю несколько раз, пока это меня где-то внутренне не удовлетворит, пока все розетки с выключенными из них вилками не запечатлеются в моем сознании совершенно отчетливо. — Это с детства? — Нет, это не с детства, это примерно с возраста, когда я уже училась в аспирантуре, то есть я была в возрасте старше 20 лет. Это особенно тогда, когда у меня появились ценные записи. Я же просматривала огромное количество рукописей, и материалы, которые хранятся у меня дома, — они уникальны. Возник некий страх за них. Кроме того, у меня дома три собаки, я за них тоже волнуюсь. И вот в результате этого, вот такое. — У нас остался еще один раздел, это маниакально-депрессивный психоз. Вы его объединяете с шизоаффективным разделом? — Да, я не могу этого разодрать. — А в какую сторону Вы склоняетесь? Чего больше? Куда Вы больше подходите, к шизоаффективному варианту или к маниакально-депрессивному? — Все-таки к шизоаффективному, потому что при маниакально-депрессивном психозе — я читала — там смешанные состояния, но должны быть хотя бы какие-то чистые фазы. У меня вообще не было чистых. Один врач в больнице Кащенко, не важно кто, решил, что у меня гневливая мания. Я допускаю, что элементы мании были. Я все время была деятельной, я была активной, я все время была возбуждена, но в то же время мне было более чем не сладко. Мне было тоскливо, мне было мучительно. — В то же самое время? — Одновременно, да. И, понимаете, вот это одновременно, оно всегда приводит к тому, я так рассуждаю, что врачи думают, что маниакально-депрессивный психоз, что мания, да, давайте давить ее нейролептиками. Но я же знаю, что здесь депрессия, она рядышком, что здесь чуть-чуть… — Почему Вы никогда не принимали литий? — Не назначали, это их надо спросить, я не знаю. Лепонекс, аминазин, гадоперидол — это все было. — А как лепонекс? — Лепонекс… Вы знаете, я его раньше хорошо переносила, а потом стала переносить все хуже и хуже. Вообще хуже переношу все нейролептики, пока переношу только аминазин. — Он Вам нравится? — Нет, он мне не нравится, потому что он быстро, достаточно быстро приводит к депрессии. Торможение небольшое, а тоска остается. Единственное, что помогает против аффективных вспышек, в том числе предупреждает их, это небольшие дозы фенобарбитала регулярно на ночь. Препарат переносится достаточно хорошо, когда он в небольших дозах. — У Вас был благополучный период, когда Вы несколько лет чувствовали себя хорошо. Это был период, когда Вы ушли в религию. — Да-да, я помню. — Этот период Вы выделяете из всего, потому что Вы тогда были наиболее адаптированы, и все Ваши аффективные расстройства отошли на задний план? — Да, но все равно я при этом принимала анафранил. — Но ведь Вы и в другое время принимали анафранил? — Да. — Может, погружение в религию сыграло какую-то роль? — Я затрудняюсь ответить на вопрос, что здесь сыграло роль. Ведь и в течении болезни могут быть ремиссии, могут быть и ухудшения. — Но ведь это совпало как раз с этим периодом? — Совпало, но это еще не значит, что по причине того. Это еще совпало и с тем моментом, когда только что очень эффективно подействовал анафранил. В это же время я сориентировалась в науке. Здесь было столько факторов, что от мировоззрения человека зависит, на чем поставить акцент. Если человек считает главным лекарства и психиатрические проблемы, он скажет о действии лекарств. Если человек нашел себя в религии, он скажет о религии. Если человек нашел в этот период свое место в жизни, он подчеркнет этот аспект. Тут три аспекта, каждый из которых нельзя сбрасывать со счетов. — Вы, конечно, правы, но Вы сейчас говорите так, как будто мы обсуждаем это отвлеченно, не применительно к Вам. — Правильно. — Скажите, Вы — ученый, занимающийся религиозными проблемами, или Вы — религиозный человек? — …Вот на этот вопрос мне, пожалуй, труднее всего ответить. Дело все в том, что в отличие от проявлений болезни, религиозность есть нечто, что не подлежит такому анализу. Можно, конечно, анализировать, можно анализировать все, что угодно, но при этом мысль изреченная — она будет ложна. Духовное объективировать гораздо труднее и разложить на полочки и, возможно, что мы производим тогда с этим духовным очень большую деформацию. Поэтому я очень не люблю говорить о своей религиозности или нерелигиозности. Для меня это область мучительных вопросов, мучительных поисков, по-моему, чем далее, тем более мучительных. Я тут не могу окончательно сказать ничему «да» или «нет». В каждом «да» будет частичка «нет», в каждом «нет» будет частичка «да». — Здесь Ваш интеллект и Ваша научная деятельность Вам немножко мешают? — Я бы сказала, что не только интеллект. Здесь, я бы сказала, что нельзя отделить интеллект от всей личности. Здесь вся личность, она склонна к метаниям, сомнениям, к тому, чтобы во всем видеть острые углы. Они же ведь не просто рациональные противоречия, они же ведь через сердце проходят, понимаете? — Вы никогда не обращаетесь к Богу за помощью? — В каких-то случаях обращаюсь, особенно когда болеют мои животные. Да, обращаюсь… То есть молитва какая-то, своими словами в основном, — она есть, я ее всегда совершаю одна, я очень не люблю, когда при этом кто-то присутствует. Действительно, я закрываюсь в комнате и… — Ваша научная деятельность — это только письменный стол и книги или это и лекции, доклады? — И то, и то. — Вы любите публичные выступления? — В общем, могу сказать «да». — Вы легко себя чувствуете при этом? — Есть, конечно, некоторое напряжение сначала, но я уже научилась собираться. — Трудно Вам это делать? — Да, было трудно. — Вы ведь несколько замкнутый человек? — Да как сказать, я была замкнутой только в детстве. Круг для меня неподходящий. Если бы были ребята, такие же как я, а это были просто не такие ребята. Они развивались не так. Поэтому я попала как бы не в свою среду. Понимаете? — Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, когда Вы заболели? — Я считаю, что я была с детства не очень здорова. — Вы считаете, что у Вас болезнь. Болезнь имеет свое начало и конец. Как Вы думаете, когда было начало? — Предвестники болезни были давно. А совсем уже заболела, откровенно, лет в 18–19, я думаю так, в университете то есть. — А почему Вы выделяете именно этот момент? Что принципиально, качественно изменилось? — Качественно изменилось? Возникло самое тяжелое, самое неприемлемое в проявлении болезни — эти дикие аффективные срывы, когда я стала бить родителей. — Это качественное или количественное изменение? — Ну, может, тут количество перешло в качество. Я думаю так. — Вы рассказывали, что несколько лет назад впервые ощутили подъем. Это было в течение 3 лет? — Он такой мягкий, без раздражения. — Вроде Вы сами могли его вызывать? Уточните это, пожалуйста. — Как я могла сама вызывать? Нет, я просто более-менее равномерно работала. Но, конечно, были и свои проблемы. Конечно, меня раздражали кандидатские экзамены, которые меня отвлекали от моего исследования. Я бы не сказала, что я ровненькая да гладенькая была. Ну например, на меня очень жаловалась одна из моих бывших преподавательниц и экзаменаторов, потому что у нас специальность разбивалась на две половины. Была историческая, которой я занималась, и была синхроническая, где был семантический синтаксис и структурный синтаксис, который я ненавидела, который я не хотела учить, я не хотела заниматься. Зачем он мне был нужен? Я написала хороший реферат и пришла на экзамен с чувством, что я это сброшу и мне все равно, что я получу, мне наплевать, лишь бы мне это сбросить и оно мне не мешало. И когда на экзамене она стала более глубоко копать, — а она была на меня обижена, что я студенткой не слушала ее лекций, а занималась каким-то там рисованием в тетрадке, — она стала задавать мне вопросы, а я сказала: «Простите, я не претендую на высокую оценку. Может быть, я знаю этот материал не очень». Она очень обиделась, она поняла, что я пренебрегаю ее предметом, и потом очень страстно выступала, что я вот такая-сякая, разэдакая. — Вы раздражали учителей? — Некоторых, не всех. — А были учителя, которые Вас любили? — Да, много было людей, которые меня любили. Вообще, большинство учителей меня любили, но со своей научной руководительницей я очень скоро вступила в конфликт, потому что мне показалось, что она меня направляет не на то. И вообще проблемы она не поставила, мне она мешала поставить проблему. В результате я оказалась права. — Вы как считаете, Вы эпилептоидны? — Я считаю, что да, но только, понимаете, есть объективное мнение других людей, что я правильно веду свою работу. — Может быть, Вы благодаря особенностям Вашего характера, можно сказать, маргинальным особенностям характера, и стали ученым? — Вероятно, тем более внимание к мелочи очень существенно в моей научной работе. Крайняя такая пунктуальность. — А когда Вы спорите по какой-то научной проблеме, Вы делаете это спокойно или Вы можете наговорить всяких слов? — Как правило, я умею сдерживаться. — Умеете? Вы можете не сдержаться только среди близких людей? Они служат громоотводом? — Не только. В транспорте были драки, но только не в ситуации интеллектуального спора. Понимаете, ситуация интеллектуального спора все-таки немножко другая. — Значит, Вы не переходите границу? — Не всегда, смотря как. Понимаете, разные бывают ситуации, бывает спор конструктивный, а бывает неконструктивный. Бывает ситуация, когда тебя задевает человек, который пытается отреагировать на собственные какие-то обиды. Я это очень ощущаю и могу его действительно послать. Бывали такие случаи. — А можете извиниться потом? — А вот извиниться… Ну, несколько раз в жизни, наверное, извинялась, но это очень тяжело сделать. — Тяжело? — Да, я могу десять раз раскаяться внутри себя, но рассказать об этом мне тяжело. Что касается разговоров с коллегами, должна отметить одну существенную деталь. Меня очень долго терзало чувство неполноценности. Мне казалось, что я тупее их, хуже соображаю. Я была очень часто подавлена. — Это какой период? — Знаете, это длилось очень долго. Это длилось буквально до последних лет. — Это был период становления Вас как научного работника? — С одной стороны, да, а с другой стороны, все-таки это моя склонность к депрессиям. И то, что я очень часто писала статью, останавливалась и думала: «Боже, что я пишу?» Я боролась с этим так: включала рок, причем такой заводной, чтобы чувствовать себя более раскованно. — Танцевали? — В перерывах и попрыгать могла, да. Очень хорошо помогает, кстати. Но постепенно приходило все-таки признание, просто объективно, когда уже игнорировать нельзя было. Понимаете, я долго могла думать о том, что я бездарь, притом что у меня «пять» по дипломной работе, и дипломная работа рекомендована к печати. Это очень долго продолжалось. Это буквально достижение последних лет, что я перестала чувствовать себя такой, почти серятиной. Но я думаю, что здесь и роль лекарств.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОЙ

М. Е. Бурно.Вы говорите, что в течение многих лет переживали чувство неполноценности. Свойственно Вам сомнение, сплетающееся в тягостный самоанализ, самоедство? — Да. — Это занимало большое место в Ваших переживаниях? — Огромное, и сейчас занимает. Я, кстати, знаю Вашу книжку, с величайшим удовольствием ее читала. — Спасибо. Вы находите у себя много общего с кем-то из русских классиков, художников, писателей? — Понимаете, когда я впервые в 14 лет прочитала Достоевского, я была потрясена. Переживания его героев поразительны. Буквально была потрясена. И я хотела заниматься Достоевским. И действительно на филологическом факультете начала заниматься Достоевским, но потом я была разочарована возможностями нашего литературоведения в университете и пошла в ту научную школу, которая была перспективна. — А с Толстым? — С Толстым тоже что-то есть, но Достоевский ближе мне, как будто он глубже. Мне кажется, он глубже с этими состояниями бездны. У Толстого все более плавно течет, и таких бездн меньше. — А жизнь Толстого, его характер Вы не изучали? По воспоминаниям современников? — Не детально, но там тоже, конечно, есть. Но я никогда не пыталась и не буду пытаться строить концепцию новой религии и пытаться воплотить ее в жизнь, потому что я считаю, что это самая большая бессмыслица, которую только можно придумать. — Нет, я не об этом, я об особенностях характера. Вы сказали, что трудно разорвать лекарства, религию и научное творчество. Художественное творчество, наверное, тоже? — Художественным творчеством я стала заниматься последнее время очень мало. Дело в том, что я всегда была очень чувствительна ко всякого рода замечаниям, касающимся профессионализма. Например, я в детстве писала стихи, в 14–15 лет. Очень многие мои знакомые находили их неплохими. Кстати, болезненность там уже достаточно ярко выражена. Так что я колеблюсь, когда заболевание начинается — в 18–20 или в 13–14. Но я писала стихи, и когда мне сказали, что кому-то подражаю, что они на кого-то похожи, — хотя я не подражала, — я бросила их писать. Я писала иконы, но когда мой директор сказал мне, что они не очень профессиональны, а я поняла, что мне трудно достигать профессионализма, я тоже отодвинула это на задний план. Я профессионал в науке и довольна. — А можете себе представить, как бы чувствовали себя без Вашего научного творчества, в котором Вы, кажется, нашли себя? — Это было бы невозможно, но я бы нашла творчество в какой-либо другой сфере жизни, во всяком случае, что-то еще, что можно было бы изучать. — Это совершенно необходимо? — Без этого жить просто нельзя, это единственное, что, как говорится, примиряет с этой жизнью, которая субъективно осознается очень часто как тягостная. — И согласитесь Вы, что это и есть лечение в высоком смысле? — Да, но это не значит, что таблетки надо выбросить. — Нет, нет, ни в коем случае, вместе с таблетками. — Да. — И последнее. Вы больше чувствуете себя в духовном смысле мужчиной? — Пожалуй. Все-таки, объективности ради, я готова согласиться, что во мне есть что-то из женского начала, но, откровенно говоря, мне это неприятно. — Интереснее Вам, я имею в виду в духовном смысле, рассуждать, спорить именно с мужчинами? — Ну, конечно, в интеллектуальном смысле, да. Поплакаться в жилетку, конечно, лучше женщине. — Но все-таки Вы ясно видите разницу между мужским складом ума и женским? — Да. Но вообще-то мне в доме женщины нужны. И то, что мама моя нормальная женщина, это слава Богу. — Ну, а влюбиться в мужчину Вы могли бы? — Абстрактно? Если бы в нем было достаточно много женских черт. Но как только он проявляет мужественность, у меня раздражение по отношению к нему. — А с животными Вам хорошо? — С животными хорошо, хотя под горячую руку и им тоже достается. Потом я переживаю, но это так. — Они прощают? — Да, они прощают, хотя невротиками немножко становятся. — Но все-таки, Вы чувствуете, что Вы много даете своим собакам? — По крайней мере, они меня не возненавидели. Они ко мне с удовольствием бегут, они меня встречают. — Есть контакт, есть общение? — Есть, хотя я, естественно, вижу разницу, и заменой человеческого общения это не является. Это разные виды общения. С животными интеллектуальное общение невозможно. — Можно сказать, что Вам хорошо с Вашими собаками, потому что Вы понимаете, чувствуете, что они собаки, и не требуете от них того, что от людей? — Безусловно, не требую, но и собаки не требуют от меня того, что требуют люди.

• Как Вы относитесь к политике, и какие лидеры Вам наиболее близки? — Я бы не сказала, что я очень много занималась политикой и интересовалась такими личностями, нет, но, во всяком случае, я лютой ненавистью ненавижу фашизм, антисемитизм, тоталитарные идеологии, не люблю коммунизм, тем более он сейчас смыкается с какими-то националистическими вещами. Национализм приводит меня просто в ярость. Когда начинают выступать соответствующие лидеры, я должна просто выключить телевизор, чтобы не разбить его. Из всех мне, пожалуй, симпатичнее Явлинский. Я за него много раз голосовала. Я смотрю «Сегодня», «Диалоги о животных» и «Куклы». Все остальное вообще не смотрю.

• Вам нравится быть лидером в научном коллективе? — Быть самой по себе. Быть лидером, конечно, приятнее, но быть лидером удобно недолгий срок, потому что на тебя сваливается много всякой будничной работы по улаживанию взаимоотношений между людьми, а это — спасибо. Быть самой по себе.

• Можете ли Вы разграничить тоскливо-тревожное настроение и дисфории? — Да. — Бывало так, что одно состояние постепенно переходило в другое, или одно состояние наступало вслед за другим? — Бывало, но я вообще не знаю, не совсем понимаю, как разграничить здесь эпилептоидное состояние и количество раптуса: нарастает-нарастает тоска, а потом взрыв с мощной агрессией. — А что заставляет разграничивать? Научный интерес или терапия? — Если это выраженная дисфория, то настроение достаточно длительный период окрашено злобой. Ему предшествует напряжение, в течение которого злоба накручивается, а значит что? Нужно фенобарбитал принять. — А когда тревожно-тоскливое состояние, фенобарбитал не помогает? — Да, это, пожалуй, не имеет смысла. В это время нужен регулярный прием антидепрессантов. — Вы можете подавить тревожно-тоскливое состояние? — Как подавить? Оно остается внутри. — А не проявлять его внешне? — Да. — А дисфорию Вы можете таким образом утихомирить? — Как правило, нет, что-нибудь прорвется. В какой-то мере могу подавить, если еще не очень сильно разошлось. А если это уже хорошо накалилось, то тут ничего не сдержит: ни место, ни время, ни обстоятельства.

Ведущий. — Вы, конечно, необычная пациентка. Вы много знаете и хорошо разбираетесь в своей болезни. Не пробовали ли Вы и лекарства сами себе подбирать? — А мы подбираем, только вместе с врачом. — А почему вместе? Вы хорошо ориентированы в клинике, в действии лекарств. Почему Вы сами не подбираете себе схему терапии? — Во-первых, для этого нужно хорошо знать фармакологию. Я хорошо знаю действие только тех лекарств, которые мне назначали. — Но Вы попробовали уже практически все лекарства, которые применяются в практике. — Но есть еще новые лекарства, о которых мой врач всегда очень хорошо информирован. И потом я все-таки считаю, что лучше посоветоваться с опытным человеком. Мы всегда договариваемся, и это принцип работы моего врача со мной, чтобы мы договорились обо всем: и о дозах, и о препаратах, и как принимать. — Я ни коим образом не хочу сказать, что Вам не нужен врач. Обязательно нужен. И я приветствую именно такое взаимодействие с врачом. — Я согласна с Вами. — У меня сложилось впечатление, что Вы с помощью лекарств научились контролировать свою болезнь. Ваша болезнь, конечно, Вам сильно навредила, она ограничивала возможности Вашего развития. — Ограничивала. Она, безусловно, сужала круг моих возможностей. — Тем не менее Вы редкий человек, который сумел, используя препараты, творчески подходя к вопросам терапии, подчинить себе болезнь. Вы не смогли избавиться от болезни и в обозримом будущем, как Вы сами понимаете, чудо вряд ли произойдет, но Вы смогли подчинить себе болезнь, а не дали болезни подчинить себя. Даже в состоянии депрессии, отчаяния, тревоги и тоски Вы могли каким-то образом адаптироваться: Вы не ждали, когда болезнь отступит полностью, что делают очень многие пациенты. — Вы понимаете, какая вещь? Вы извините, что я Вас перебиваю. Здесь, по-моему, сыграло роль другое свойство, биологически мне присущее. Какое-то такое стеническое беспокойство, что я должна непременно добиться цели. Это тоже мое свойство. Тут можно сказать, что эпилептоидность боролась против депрессии. — Так оно и есть. Вы боец, и Вы смогли использовать маленькие просветы, которые давала Вам болезнь, чтобы за этот промежуток времени сделать столько, сколько другой, может быть, не сделает и за месяц. — Я так сделана. — Лекарства, как Вы могли убедиться на себе и читая литературу, не вылечивают причину, а только создают условия. — Разумеется. — Я не исключаю, что в будущем симптомы Вашей болезни настолько уменьшатся, что Вы освободитесь от многого, что сейчас Вас беспокоит. — Хотелось бы верить, но в связи с этим я должна Вам задать один вопрос. Надо сказать, что этот оптимистический вариант, конечно, очень хорош, но иногда жизнь нас бьет, ставит в такие условия, что возникает психически значимая травма и мощная на нее реакция. Тем более, что я человек очень чувствительный, сверхчувствительный, и мое поведение во время такой травмы может быть столь «хорошим», что оно перевернет мою жизнь вверх дном. В связи с чем и мой вопрос. Вот, например, ситуация моей последней госпитализации, когда маме пришлось усыпить одну из моих собак. Возможно повторение таких ситуаций? Да, возможно. Я с этой реакцией взрыва отчаяния не справлюсь? Да, не справлюсь, потому что реакция отчаяния такой силы, что это — все, это тупик, конец жизни, лучше бы я никогда не рождалась. Я не могу передать, какое экстремальное, какое крайнее это ощущение. В эти моменты я сознательно обращалась за медицинской помощью, но я надеялась на интенсивное лечение в самые первые дни после этой реакции. А вместо того, чтобы меня интенсивно лечить в течение недели, 10 дней, ну, двух недель на крайний случай, меня задерживают на месяц и доводят до депрессии. Неужели нет такого вида помощи и невозможно нигде его добиться, чтобы в этот период, острый период… — Скорой помощи, Вы имеете в виду? — Да, скорой, экстренной помощи, чтобы меня послушали и сделали то, что надо. Но не затягивали. Иначе, если я долго буду там сидеть, я выйду в состоянии депрессии. — Эта реакция длится несколько дней? Она не может окончиться за несколько часов? — С такой травмой она за несколько часов не кончится, и потом этот момент, когда она есть, настолько ужасен, что если я по уже имеющемуся плохому опыту госпитализации не попадаю в психиатрическую клинику, то я осознанно совершу что-нибудь неприятное. — Например? — Например, побег из дома. Мама если попадется, отшвырну, чтобы не мешала. — А Вы не можете в этот момент принять лекарства? — Приму, в этот момент не подействует. — Даже если это сильнодействующие? — Нет, я, например, в таком состоянии приняла штук шесть аминазина по 25 мг плюс еще какое-то количество лоразепама, и результат — ноль. — А что бы Вы предложили конкретно? — Конкретно предлагала бы: на 10 дней меня забирают, я 10 дней там нахожусь, но с максимально интенсивной терапией, желательно, чтобы я длительное время спала. А они уколют аминазин — и «гуляй, радость». Я говорю: «У меня сердце разрывается», а мне: «Гуляй!». Я мечтала о том, чтобы мне сделали терапию глубоким сном. Может быть, на 2–3 суток, а потом я бы потихоньку из этого выходила. А вместо этого — большие дозы аминазина или большие дозы тизерцина. Вы знаете, что в лоб, что по лбу. — Хорошо, мы подумаем. Спасибо, до свидания.

Врач-докладчик. В данном случае можно говорить о дифференциальном диагнозе или о сочетании эпилепсии и шизофрении. В пользу шизофрении говорят признаки искаженного дизонтогенеза в раннем возрасте, опережающее интеллектуальное развитие, черты аутичности, страхи, фантазирования, состояния экстаза, элементы психэстетической пропорции, расстройства поведения в подростковом возрасте, глобальный интерес к философии и философской литературе. Аффективные колебания смешанного характера с витальной тоской в сочетании с двигательным возбуждением, не сопровождавшиеся идиаторной заторможенностью. В настоящее время можно отметить определенные черты психического инфантилизма и элементы регрессивной синтонности, а также черты психэстетической пропорции. Она к собакам привязана значительно больше, чем к матери.

В пользу же эпилепсии свидетельствуют указания в анамнезе на перинатальные и постнатальные нарушения, отчетливые признаки органического поражения в раннем детстве. Отставание в развитии моторики. Нарушения половой идентификации, садомазохистские расстройства. В дошкольном возрасте возникли расстройства по типу эпилептических эквивалентов, таким же образом можно оценивать и состояния экстаза. Аффективные колебания часто окрашены дисфорическим оттенком, на их фоне вспышки агрессивности, которые напоминают психоэпилептические эквиваленты по Озерецковскому. В дальнейшем при введении больших доз нейролептиков также возникают пароксизмальные расстройства и, наконец, большой эпилептический припадок, который наблюдал лечащий врач. Состояние значительно улучшилось на фоне лечения фенобарбиталом. Таким образом, мы все-таки останавливаемся на диагнозе эпилепсии.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. А. Глухарева. Мне кажется, что это больная с врожденной эпилепсией. Больна она с раннего детства, у нее и наследственность патологическая. С детства страхи, бредоподобные фантазии, состояния экстаза. Многое можно уложить в эпилептические эквиваленты. В пубертате начинаются аффективные расстройства. Бесконечный ряд аффективных расстройств то с витальной, то с дисфорической окраской, то, как она говорит, атипичные смешанные аффективные переживания. Но здесь нет характерных для чисто аффективной патологии четких фаз, нет начала и конца. У нее все смешано: сегодня — витальная депрессия, через два дня — дисфория. И все это течет с подросткового возраста, а в двадцать лет наступает декомпенсация, и у нее развиваются отчетливые дисфорические состояния. Я думаю, как правило, они в рамках эпилептических эквивалентов. В статусе больной обнаруживаются резко выраженные эпилептические особенности личности. Это обстоятельность, торпидность и вместе с тем истериоформность и очень высокий интеллект. Немногие из нас могут потягаться в беседе с ней в знаниях. Если проводить дифференциальный диагноз с шизофренией, то обращает внимание, что практически нет шизофренических особенностей мышления, несмотря на то, что она больна с детства. Ее сексуальность также укладывается в эпилептические особенности личности. Я думаю, что это эпилептическая болезнь.

М. Е. Бурно. Мне несколько раз приходилось помогать таким пациентам психиатрически и психотерапевтически. Думаю, что это и есть из клинической классической психиатрии та самая аффект-эпилепсия Братуа, которой страдал Лев Толстой, что клинически обосновывали и Сегалин, и Евлахов. Это конституционально генетически-обусловленное заболевание. Формируется особенный сложный эпилептический характер, и мы видим, как из детства это происходило постепенно. Характерны эти «крутилки» и «вертелки», когда она уже в 3 года «крутилась» и «вертелась». Но основное, конечно, в этой форме эпилепсии — сложные аффективные расстройства. Эти сложные аффективные расстройства, о которых она так чудесно рассказывала, конечно, не по-шизофренически, а по-эпилептически рассказывала. И напряжена она по-эпилептически, нет шизофренической милоты, разлаженности, беспомощности. Эти аффективные расстройства сказываются прежде всего в ее дисфорических состояниях, в которых на первом месте злоба. Ганнушкин писал о трехмерности дисфории: на первом месте злоба, гнев, но обязательно есть и страх, и тоска. Они здесь как бы просачиваются сквозь эту злобу. Прежде всего злоба, о которой она рассказывает очень сочно: родителей стала бить. Злоба и мешает, прежде всего, ей жить. Эти дисфорические пароксизмы, дисфорические эквиваленты, от которых она и хотела бы прежде всего избавиться. Она и сама чувствует, что она Бог знает что натворит, если ее не упрячут в этот период в больницу. И она разумно говорит, что хватит с нее там и 10 дней, чтобы избавиться от дисфории и чтобы не накатила больничная тоска. Это уже другое эпилептическое расстройство — эта особая смешанная тоска, почему ее и дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Тут больших судорожных припадков может и не быть, а эквиваленты, в основном, аффективные, вегетативные, и нет даже через много лет эпилептического слабоумия. И еще: припадки, эквиваленты часто провоцируются душевными волнениями. Есть содержательная клиническая книга психиатра Евлахова об эпилепсии Льва Толстого. Очень много похожего, до подробностей. И можно это перечислять и разбирать. Эти навязчивости, о которых здесь говорили, весьма свойственны таким больным. Хочется вернуться к дисфорическим расстройствам, к этой ужасной злой раздражительности, которая подробно описана современниками, родственниками Льва Толстого. Совсем молодой Лев Толстой, когда Некрасов как редактор «Современника» напечатал его повесть «Детство» и было правило, что за первую публикацию автор гонорар не получает, какой он устроил Некрасову скандал, как зло ругался в письме за небольшие поправления и за то, что не заплатили. Вообще, эти дисфории Льва Толстого известны. Разнообразные навязчивости, которые говорят здесь об эпилептической ригидности, инертности, навязчивости самого разного содержания, похожие на навязчивости ананкаста, навязчивости психастеника. И что характерно, вместе с лютой авторитарностью, злобностью — тяжелые психастеноподобные переживания. Это очень характерно для больных аффект-эпилепсией. Этих людей в юности даже часто считают психастениками. Есть такие работы о Достоевском. Лев Толстой, если почитать его юношеский дневник, то это такие сложные подробные психастенические переживания, хотя на самом деле, конечно, психастеноподобные. Слишком сильно «переперчено» по сравнению с психастениками. Это мучительный анализ каждого часа своего дня, «что я сделал хорошего, и что я сделал плохого», и ужасные ругательства в свою сторону, и жестокое унижение своей личности в дневнике. В то же время попросить прощения, как рассказывает больная, это для них проблема, это очень тяжело. Вот такое взаимное растворение жестокого, авторитарного и психастеноподобного, срастание авторитарно-дисфорического и мучительно-психастеноподобного. Она же сама говорит, что безумно терзалась комплексом неполноценности. Роднит ее с Толстым и ярость в отношении национализма. Толстой тоже не мог этого понять и не мог терпеть, и приходил в ярость, когда ему об этом рассказывали.