Клинические разборы в психиатрической практике

3. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик С. В. Ханукова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной А., 1953 года рождения. Поступил в нашу больницу впервые 25 февраля 2003 г.

Анамнез. Отца своего не знает, и никаких сведений о нем нет. Мать добрая, спокойная, заботливая. Старшая сестра здорова, проживает с семьей в Одессе. Отношения с ней больной не поддерживает. Родился в Биробиджане. Раннее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с 6 лет. Учился хорошо. Особенно легко давались точные науки. На каникулах прочитывал все учебники вперед и в течение следующего учебного года не тратил много времени на учебу. Посещал спортивные секции по настольному теннису и беговым лыжам. Принимал участие в соревнованиях. Рос активным, общительным, но близких друзей не имел. В 14 лет появились юношеские угри. Стеснялся своей внешности, поэтому избегал контакта с девушками, однако были единичные половые связи с женщинами. Примерно в этом возрасте в компании взрослых впервые попробовал самогон. Сразу же опьянел и уснул. В дальнейшем со сверстниками были эпизодические употребления алкоголя. В 16 лет закончил школу. Поступил в Тюменский институт радиоэлектроники и систематизированного управления. Учился с интересом. В начале 3-го курса заболел дизентерией. Болел тяжело, длительно. Был вынужден взять академический отпуск. Через год восстановился. Рассказывает, что в это время познакомился со студентом ЦТИ, который «заразил» его Москвой. Решил, что его жизнь должна быть связана с Москвой. Хотел учиться в Москве, пойти служить в армию, вступить в партию. Он забрал документы из института, пришел в военкомат. Отслужил срок полностью в войсках связи. Служба давалась легко. В партию ему вступить не удалось. Потому что был правдолюб, критиковал начальство, был трижды на гауптвахте. Полгода отработал мастером на телефонной станции. Затем приехал в Москву. Одновременно подавал заявления в несколько вузов: МИФИ, ЦТИ. Поступил в Московский институт управления. Учился очень легко. Говорит, что за 6 лет в институте сдал 50 экзаменов, 6 из них сдал досрочно, причем все на «отлично». Но красный диплом не получил, потому что был конфликт с какой-то кафедрой, и он получил «тройку». Остальные были «пятерки». Во время учебы подрабатывал в разных организациях по специальности. Легко знакомился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Но жениться не собирался. Встречался с каждой девушкой не больше трех раз, чтобы «не вкладывать в них свой труд» и не тратить время на ухаживания. В 1981 г. женился фиктивно, чтобы получить московскую прописку. Через 3 года оформил развод. В 1982 г. закончил институт по специальности «инженер-экономист по организации управления автомобильным транспортом». Был распределен в Минюст старшим экономистом с хорошим окладом. Но работа в Минюсте ему не понравилась, потому что там не было достаточной оснащенности компьютерами, которыми он очень увлекался. Устроился программистом в Научно-технический центр информации. Через 3 года перешел работать в Вычислительный центр Мосгортранса. Там познакомился со своей будущей женой, аспиранткой, моложе его на 4 года. Помогал обрабатывать ей научные данные и даже написал одну главу ее диссертации. Жениться не собирался, даже специально ссорился с ней, но «она его окрутила», и он женился. Тогда ему было 33 года. Со слов жены, в то время был спокойным, скромным, интеллигентным. Алкоголь употреблял редко, в гостях, всегда знал свою норму. В 1987 г. у них родился сын, а в 1992 г. родилась дочь. В отношениях с детьми всегда был сдержан, особой привязанности к ним не было. Затем работал на Мосжиркомбинате. Там всегда был доступ к спирту. Два раза в неделю вместе с сослуживцами выпивал во время работы. У него всегда была «норма» — 200 г спирта. Абстинентного синдрома якобы не было. Выходил на пробежку, и все проходило. Со слов жены, стал злоупотреблять алкоголем с 1992–1993 гг. Тогда появились запои. Уходил из дома, не ночевал, стал хуже помогать в воспитании детей, приводил домой малознакомых людей и распивал с ними спиртные напитки. Сам отмечает, что тогда появились нарушения памяти, стал вспыльчивым, раздражительным. Начал часто менять места работы в различных коммерческих фирмах по договору. Как специалиста его везде ценили, а если выгоняли, то только в связи с пьянством. В декабре 1997 г. в состоянии алкогольного опьянения ударил жену. Она заявила в милицию. Было заведено уголовное дело по ст. 116 «Нанесение легких телесных повреждений» и по ст. 119 «Угроза убийства». На заседание суда больной не явился, так как был пьян. Его арестовали и поместили в тюрьму «Матросская тишина». Там он находился 4 мес. Был освобожден из зала суда по амнистии. В заключении обследовался врачом, и был обнаружен сифилис. Был пролечен и больше никогда не обращался к врачу по этому поводу. В тюрьме боялся за свою жизнь, старался быть сдержанным. После освобождения жена подала на развод. Развелись, но продолжали жить в одной квартире вместе с детьми. Говорил: «У меня 99 % совместимости со всеми, а жена попала в 1 % несовместимости». Якобы никогда жену не бил, «била она, а он просто держал ее руки». В 1999 г. в состоянии алкогольного опьянения был возбужден, злобен, угрожал жене, бегал за ней по квартире с топориком. Соседи вызвали милицию. Больной был осужден на год по ст. 119. Находился тогда в изоляторе пересылочной тюрьмы. Провел весь срок там. Работал в хозбригаде. Помогал делать диплом начальнику охранного отделения. Относились к нему хорошо, дали кабинет с телевизором. Через 7,5 мес. был опять освобожден по амнистии. Продолжал жить с женой. Из-за судимости и пьянства не смог устроиться на хорошую работу. В августе 2002 г. жена купила ему комнату в пятикомнатной коммунальной квартире и отселила его полгода назад. С соседями отношения неплохие. С одним соседом вместе выпивали. Последние 2 года официально нигде не работает, были случайные заработки. Кроме того, налаживал компьютеры в опорных пунктах милиции как программист. Питался плохо, постоянно пил. В алкогольном анамнезе много противоречивых сведений. Сам отмечает, что в последнее время у него снизилась память. Выпивал, как правило, в компаниях — до забытья. Дома «знал свою норму» — 400–500 г водки. Потом два дня вылеживался, но якобы никогда не опохмелялся. На фоне обрыва последнего запоя нарушился сон, появились тревога, страх. По сведениям больного 23 февраля в 4 часа утра, когда был трезвым, в квартире начала двигаться мебель, слышались выстрелы из пистолета, на дверном косяке появлялись вздутия от выстрелов, на стенах появлялись экраны, видел свое изображение на этих экранах. Затем из устройства, которое якобы было вмонтировано у него в животе, стал слышать какой-то объемный звук, голоса соседей, переговоры сотрудников спецслужб, которые «внедрили» этот аппарат. Они говорили, что его нужно уничтожить. Было настолько страшно, что он говорил: «Приходите лучше прямо сейчас, стреляйте в меня, только бы мне не мучиться». В отчаянии обратился в отделение милиции. Милиционеры над ним посмеялись, и он вернулся домой. Галлюцинации продолжались, и вечером он еще раз пришел в милицию. Его поместили в камеру, якобы специально оборудованную под вербовку и провокацию. На него «давили из двух каналов»: один исходил из специально встроенной решетки, а другой из него самого. Ему «говорили», что он покойник, что он должен умереть. Утром его отпустили домой. Дома все это продолжалось. Он стал звонить бывшей жене и говорить: «Приходи, меня зомбируют». Жена не пришла. В комнате появились голографические изображения мужчины и женщины. В ужасе в одних трусах и тапочках опять прибежал в отделение милиции, где вызвали дежурного психиатра, и его привезли в нашу больницу.

Приложение к анамнезу: описание больным событий в течение двух дней перед стационированием (приводится без редактирования).

ПЛАН

«Началось все примерно 23 января. Я говорю это из диалога „Профи“. Они мне установили „жучок“ — „Enine“ и наблюдали мою ежедневную жизнь, по их словам, изучали меня, правда неизвестно для чего! (Для того чтобы довести до психоза, и я бы выбросился в окно с пятого этажа).

Их план начал работать в 4.00–23 февраля 2003 г.

Что они из себя представляют — это „профи“, мощнейшая подтасовка голосов. Это электроника или их личные способности? Потом я насчитал 5 виртуальных экранов. Увидеть себя в них можно только под определенным углом и резко скосив глаза в сторону экрана. Просто узнать, где экран, под ним (после него), как бы „плавают“ предметы. Например, на моем компьютере как бы выдвигаются платы (звуковая и видео), динамик от PC ползал по дну системного блока.

Стул, кушетка, если на них смотреть с поверхности, делают волнообразные движения.

Стреляют из пистолета капли типа ртути, и под воздействием на дверном косяке появляются вздутия и пропадают.

Но самый эффект, это то, что они видят глазами зомбированного человека и могут воздействовать на органы (глаза и уши). Нацеленность у них была чтобы я убил соседа Колю. Чтобы забрать его комнату. У нас пятикомнатная коммуналка гостиничного типа, везде живут одинокие люди.

Итак, 4.00 23 февраля они мне показали спектакль. Задействовано было несколько человек. Как только я лег на подушку, услышал ругань из-за слишком громкой музыки. Я отлично разбирал слова. И постоянная ритмичная музыка с наложенными на нее голосами. Меня „пасли“ две дамы. Кстати, у больного А. — его „вели“ мужчины. Мой первый вопрос был к нему: „Почему меня не вытаскивают из „психи“?“ Ему ответили, что я был первым испытуемым. С А. они требовали 1000 $.

Судя по тому, что я находился на пятом этаже, голоса могли раздаваться на 3–4-м этажах. В 11.00 я вышел на улицу, и на окне 2-й комнаты 1-го этажа я увидел экран (я потом понял, что это экран), мечущихся мужчину и женщину. Я купил к салату овощи и начал делать салат. И постоянно слышал за дверью соседа Колю и его знакомую Галину. Открываю дверь — никого. Потом-то я понял, что меня разыгрывают. И с этого момента меня начали „грузить по полной программе“, прокрутили мне звуковой фильм, который они записали (30–40 мин). И постоянные переговоры Коли и Гали за дверью. Я понял, что-то не то, и стал искать „жучки“ — я не знал, что он сидит во мне. Нашел моток проволоки, который подсунул мне сосед. Я услышал такой разговор соседа Дениса с кем-то, и они, кстати, дали мне послушать: „Этот черт отнес моток в наружный шкаф“, второй отвечает: „Это „Enine“. Вы его приведите в опухшее состояние, а дальше я с ним разберусь“. Все это сознательно или несознательно делалось через „внутренний голос“. И в 4 часа дня я вышел из дома и пошел к знакомым „ментам“ (я у них бесплатно обслуживаю компьютеры). Договорился о ночлеге, рассказал им (они повеселились).

Потом к 22.00 я зашел в ОП милиции, и они мне по „внутреннему голосу“. Фраза: „Оставь меня с ним на одну минуту и больше ничего не надо“. Потом пошли „бега“, 125-е о/м, 51-е о/м, Управление МВД Восточного округа и опять 51-е о/м. Причем постоянно возникала машина „белки“ — спецподразделения МВД, занимающегося, условно говоря, людьми с „белой горячкой“. В 51-м о/м меня посадили в камеру № 1, специально оборудованную под вербовку и провокации (это надо видеть!). Давили словесно с двух каналов. Один находился у решетки, второй — во мне. Общие слова: „Ты покойник“… и далее в том же духе, приводили якобы соседей (имитация голосов на „верхнем уровне“. Это продолжалось до 9 утра. Потом была беседа, кто они такие (несколько голосов). Я им рассказал несколько эпизодов из жизни. Они пообещали найти мне работу. Потом я согласился с тем, что мне обещали, и пошел домой. По пути повторял, что они мне говорили. Придя домой, до 1 часа ночи был „кошмар“. Причем за дверью якобы голоса соседей, типа: „Гена, убей Колю. Коля, убей Гену. Люба, убей Гену, мы простим тебе все долги“ и т. д., почти 16 часов. Я, понятно, не знаю, зомбированы ли мои соседи. Но, как я понял, соседу Коле они предложили перепрописаться и забрать его комнату.

В 24.00 они развернули голографические фигуры женщины и мужчины на тахте и урода-ребенка, сидящего под умывальником. Короче, я ушел из дома в одних тапочках и трусах. Потом начались гонения по „внутреннему голосу“. Короче, босиком в курточке и плавках я добег до 51-го о/м. Через 2 часа (4.30 утра) приехали санитары, с трудом оторвав меня от решетки, посадили в машину (трезвого). Тут же прибежала врач (разбудили в 4.30 утра) и спрашивает: „Пьяный? Да, и еще полбутылки водки и притом все время: 100: убить Гену“. Потом по „тети-Сониному“ звонку отвезли в одну больницу. Там я был 30 минут, пока они оформляли на меня бумаги, и потом к Вам».

Соматический статус. Питания удовлетворительного. Ссадины на коже левой стопы и правого коленного сустава. По органам без особенностей.

Анализы все в пределах нормы. Кровь на RW ++.

Неврологический статус. Зрачки равновелики. Фотореакции сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без отчетливой асимметрии. Глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики. Чувствительность не нарушена. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза, посттравматическая, дисциркуляторная.

Ведущий. — Какие травмы у него были? — Он говорит, что травм никаких не было. Но жена говорит, что когда он был пьяным, последние годы, часто падал и ударялся головой, расшибался до крови, но сознания не терял. Никогда к врачам не обращался. — Никаких характерных вегетативных симптомов не выявили? — Выраженного абстинентного синдрома не было.

Рентгенография: в норме.

Энцефалограмма от 04.03.2003 г. Умеренные изменения энцефалограммы с признаками ирритации подкорковых височных структур, акцент слева. Дисфункция стволодиэнцефальных образований с тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности мозга.

M-Эхо. Смещения M-Эхо нет. Расширение желудочков мозга умеренное, боковых небольшое. Расширение субарахноидальных пространств умеренное, больше справа. Внутричерепная гипертензия умеренная. Снижена амплитуда пульсации эхо-сигналов.

Статус при поступлении. Ориентирован во времени правильно. Понимает, что находится в больнице. Крайне напряжен, тревожен, суетлив, многозначителен, подозрителен. Активно высказывает бредовые идеи преследования. Утверждает, что за ним следят какие-то спецслужбы, которые выше милиции, что «посадили» к нему в живот какой-то магнитофон. И по нему он слышит голоса угрожающего характера. Эти голоса говорят, что его должны убить, застрелить, похоронить, заставляют его выпрыгнуть с пятого этажа. При поступлении с путевкой была бумага, где он сам все описал. Речь сбивчивая, мышление непоследовательное. Охвачен своими переживаниями, ищет помощи. Об алкоголизации говорит крайне уклончиво. Критика к своему состоянию отсутствует. На вторые сутки в отделении на фоне дезинтоксикации и приема галоперидола внутримышечно 15 мг/сут. стал спокойнее. Рассказал врачу, что лекарство, которое ему дали в больнице испортило магнитофон, и связь со спецслужбой прекратилась. Просит врача дать рецепт этого препарата. Лечение принимает охотно. По-прежнему убежден, что его пытались завербовать какие-то службы, что они внедрили в него новейшее французское устройство для того, чтобы довести его до самоубийства и завладеть его комнатой. Уверен, что соседи по квартире также зомбированы. Считает, что устройство было внедрено в него примерно 23 января 2003 г., за месяц до этих событий. Возможно, что тогда он находился в состоянии опьянения и ничего не заметил. Спецслужбы за ним следили в течение этого месяца, изучали его привычки, манеры, наблюдали за ним круглосуточно. Но их план начал работать ровно через месяц, 23 февраля. В дальнейшем в отделении был активным, общительным. Играл с другими больными в настольные игры: домино, шахматы. Охотно включался в трудовые процессы. Предлагал свою помощь в уборке отделения. Говорил, что здесь ему очень нравится, не то что в тюрьме. Настроение приподнятое, благодушен, эйфоричен, обращаясь к врачам, называет их «девчонками». Как-то во время обхода сказал врачу: «У меня опять появились духи». Когда его пригласили в кабинет, сказал: «Никаких духов нет. Это я специально сказал, чтобы меня не выписывали подольше. Я боюсь возвращаться домой. Если вы меня будете выписывать, то просьба никому не сообщать о моей выписке — ни больным, ни в приемный покой. Я тихонечко уйду, сразу пойду в милицию, пусть менты меня „отмажут“ от этих служб». Во время обходов он демонстративно громко говорил, что слышит голоса и при этом заговорщицки подмигивал врачу. На десятые сутки пребывания самостоятельно пришел в кабинет врача, был взбудоражен и сообщил, что в отделение поступил больной, зомбированный по той же схеме, что и он. У этого больного тоже были голоса из живота. Он постоянно с этим больным общался, просил его: «Свяжи меня с ними». Спрашивал: «Почему они меня выбрали?», тот говорил: «Ну, ты первый испытуемый». Согласился прийти сюда на разбор. Сначала, правда, сомневался, но потом согласился. Сказал: «Я приду, но только чтобы это не пошло дальше аудитории, иначе будут неприятности у всех». В отделении получал дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, витамины группы В, С, глюкозу, пирацетам и галоперидол 15 мг/сут. внутримышечно, реланиум. В настоящее время он получает галоперидол в таблетках, азалептин на ночь — 50 мг, финлепсин.