Клинические разборы в психиатрической практике

• Когда смотрел психолог? — Психолог смотрел 22 августа, а поступил он 30 июля.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий. — Здравствуйте. Здесь все врачи, я консультант этой больницы, мы хотим с Вами побеседовать, чтобы разобраться в диагнозе, наметить дальнейшее лечение. Не возражаете? — Да нет, там все написано. — Да, написано, но живая беседа лучше. Вам сейчас 48 лет, Вы женаты? — Нет. — Вы живете один? — С сестрой. — Сколько времени Вы в этой больнице? — Третий месяц. — Надоело? — Конечно, надоело. — Давно уже надоело? — Давно. — Хотите домой? — Меня сегодня уже выписали. — Скажите, пожалуйста, а почему Вы так долго здесь? — Не знаю, мне же этого не объясняют. — А что лечат? — Голову. — Больна голова? — Больна, наверное, но я не врач. — А как Вы сами думаете? — Не знаю. — Вы помните, как Вас сюда привезли? — Помню. — Точно все помните? — Помню, по-моему. — Как это было? — На машине привезли. — С чего все началось? — Сестра вызвала. — Из-за чего? Что с Вами было? — Что-то говорил, не знаю. — Вы были в плохом состоянии? — Наверное. — Вы хорошо помните тот момент, когда Вас увозили? — Зашли и увезли. — Перед этим Вы спали? — Не спал, несколько ночей плохо спал. — Перед этим пили много? — Выпивал. — Здорово? — Ну выпивал, я не знаю, как у вас здорово, как у нас здорово, разница, наверное, есть. — Конечно, есть, но Вы что считаете здорово? — Ну, нормально. — Одну бутылку в день? — Ну, бутылку в день. — А две? — Ну, и две выпью. — Перед тем как Вы сюда попали, Вы несколько дней крепко пили? — Да. — Потом Вы перестали спать? — Бросил пить, да. — А еще что было? — А я что, помню, что ли! — Вы вообще ничего не помните? — Плохо я помню. — А помните, голоса были? — Помню. — Что они тогда говорили? — Да не помню я, что они говорили. — Совсем? — У меня сейчас еще голова болит, я простыл что ли, черт его знает. — Помните, как голоса говорили и обвиняли Вас? — Помню. — Вы тогда испугались? — Нормальный человек испугается. — Конечно, Вы испугались? — Конечно. — Они угрожали Вам чем-нибудь? — Да нет. — Это был один голос или много? — Не один, их несколько. — Они откуда шли, из какого места? — Со стороны телевизора. — А телевизор был выключен? — Включен. — Вам казалось, что это телевизор разговаривает? — Казалось. — Показалось странным, что по телевизору что-то про Вас знают? К Вам же по имени обращались? — Да. — Они ругали Вас? — Да все там было. — Угрожали? — Не угрожали они мне. — Говорили всякие неприятные вещи? — Да. — Не хвалили Вас? — Нет, конечно. — А упрекали в основном в чем? В том, что Вы выпиваете? — Ну а в чем же еще! Да. — А в то время ничего не видели? — Видел Бога в углу. — Значит, голоса и Бог были одновременно, голоса шли из телевизора, а Бог был в углу? — Да. — Бог был цветной или черно-белый? — Такой непонятный, не черно-белый и не цветной, не знаю. — Некий образ? — Да. — Но у него была борода, глаза, усы? — Да. — Он был такой, как его обычно рисуют? — Да, конечно. — У него было доброе лицо или злое? — Нормальное. — Безразличное? — Вы как-то в сторону, ну, почему безразличное, а зачем ему тогда вообще появляться! — Он Вас укорял? — Да. — В том, что пьете? — Да. — Скажите, пожалуйста, Вы пытались с ним заговорить? — Если я что-то спрашивал, он или «да» кивал, или «нет». — Голоса и Бог были как бы совершенно раздельны? — Да. Молчал, просто кивал. — Вы следовали тому, что говорили голоса? Они Вам что-то приказывали? — Нет. — Они между собой обсуждали Вас? — Что-то говорили, но там неразборчиво было. — После этого Вы попали в больницу? — Да. — Тут тоже Бог появлялся? — Было дело в первые дни. — Он был точно такой же, как дома? — Такой же. — Это было ночью или днем? — Днем, вечером, в любое время, ночью я спал. — А голоса здесь тоже были? — Нет, здесь не было, один Бог. — Вы говорили, что слышали голоса, как будто… — По телевизору, да. — Нет, как будто внутри головы? — А, это внутренний голос здесь был, да. — Вы различаете голоса, которые внутри и которые снаружи? — Конечно. — А как Вы их отличаете? Они звучат по-разному? — По-разному. — Это они звучат, или Вы думаете? — Ну, думаю, они составляются как-то, я не знаю, как это объяснить. — Может быть, как-то озвучивают Ваши мысли? — Не знаю. — А бывает, что Вы одновременно слышите голоса и снаружи, и внутри головы? — Я не помню. — А те голоса, которые звучат внутри головы… — Не голоса, а голос. — Голос? Женский или мужской? — Там не поймешь, но не женский. — У него такое же содержание, что и снаружи? — Снаружи было несколько голосов с телевизора. — Здесь тоже были голоса снаружи? — Были первое время, да. — А Вы не обратили внимания, телевизор был включен тогда или выключен? — Включен. — Из выключенного телевизора голоса не идут? — Не идут. — У голоса, который звучит в голове, содержание другое, чем у тех, которые звучат из телевизора? Те, например, Вас обсуждают, а этот голос… — Подсказывает, что делать, что ли! — Да. Он же ведь здесь даже приказал Вам себя порезать? — Никто мне не приказывал. — Вы правду говорите? Он не приказывал Вам себя порезать? — Нет. — Но Вы же порезались? — Порезался. — С чего это вдруг? — С чего? Сестра не приходила две недели, вообще какое-то угнетенное состояние было. — Скажите, пожалуйста, голоса и Бог совсем пропали? — Да, почти исчезли, но если захочу, то будут. — Вы и голоса можете вызывать? — Нет, голоса, нет, только Бога. — Голоса давно пропали? — Как в больнице. — Бога Вы вызываете часто? — Как когда, в трудную минуту. — Как Вы думаете, а может быть, это и не Бог? — По внешнему обличью. — Мало ли пожилых людей с седой бородой? — У него сзади нимб. — Нимб был цветной, золотой? — Да я не помню. — А сейчас, когда он появляется, он такой же? — Свет обыкновенно шел. — И точно так же Вы задаете вопросы, а он либо отрицает, либо соглашается? — Да. — Вы единственный человек, который это может делать? — А я откуда знаю. — А как Вы думаете? — Не знаю. — Каждый человек может взять и вызвать такой образ Бога? — Не знаю, я могу, а там откуда я знаю. — Вы человек верующий? — Верующий. — Всегда были верующим? — Конечно. И крещеный. — Бог Вам помогает? — Помогает. — Бывало так, что Вы следовали его советам? — Он не советует, он отвечает на вопросы. — Вы задавали вопрос: «Делать мне так?», он говорил: «Делай»… — Он не говорит, он кивает. — Бывало, что Вы следовали его совету и у Вас все было хорошо, а бывало, что нет? — Нет не бывает. Бывало наоборот, когда я не следовал, плохо получалось. — Вы обсуждали это с каким-нибудь священником? — Нет. — А почему? — А зачем? — Интересно же, может быть, священник как-то объяснит это. — А зачем? Появляется и появляется, Бог с ним. — Но ведь это же не заурядное явление, ведь не каждый человек видит Бога? — Ну и что, надо обсуждать обязательно? — Значит, Вам это даже и не интересно, может быть, Вы избранный человек? — Да ну, какой я избранный. — У Вас когда-нибудь было так, что вода льется, а Вы слышите, что не вода льется, а голоса какие-то? — Такого не помню. — Шумит какой-то прибор, или станок работает, а Вы слышите, как будто оттуда разговор идет? — Нет, иногда просто какие-то навязчивые мелодии в голове. — Вы их слышите? — Да, навязчивые мелодии. — Они на фоне шума какого-то бывают? — Да. — А бывает, что Вы лежите и видите на стене узоры какие-то, которые вдруг превращаются в картины? — Да, бывает. — Это обычно с похмелья бывает? — Почему? Когда трезвый. — Перед этим не пили? — Нет, только трезвый. — Когда уже перерыв был? — Да. — У Вас были еще и другие переживания. Вам казалось, что многих людей Вы уже знаете, хотя видели их в первый раз? — Да, да. — Они напоминали Вам каких-то конкретных людей, ваших знакомых? — Нет, не напоминали, а просто вот чувствуешь, что знакомое лицо, где-то я его видел. — А бывало, что обстановка, в которой Вы не были, казалась знакомой? — Было такое. — А бывало наоборот, что Вы куда-то попадали, это была знакомая обстановка, но не могли вспомнить, бывали ли Вы здесь! — Да. Бывало. — Давно это у Вас? — С конца 80-х, 89-й год. — Это постепенно появлялось? Вы это воспринимали как какую-то болезнь? — Нет. — Не помните? — Не помню, по-моему, нет. — А у вас бывало, что Вы трезвый куда-нибудь едете и вдруг оказываетесь совсем в другом месте? — Было, и всегда трезвый. — Когда это было? — И годы назад было, и недавно. — Например, Вы едете в какой-то пункт А, а попадаете совсем в другое место? — Все незнакомое. — Оттуда даже дорогу с трудом находите? — Ну, почему? Дорогу-то всегда можно найти. — Но спрашиваете и удивляетесь, как Вы здесь оказались? — Про себя удивляюсь, чтобы люди чего не подумали. — Скажите, а бывало так, что Вы едете куда-то, и вдруг то время, которое Вы ехали, куда-то исчезает? Как будто Вы только поехали и очнулись совершенно в другом месте? — Бывало — провал. — У Вас бывали периоды, когда на душе становилось тоскливо? — Да. — С какого возраста так было? — У меня и в детстве так было, угнетенное состояние. — Вы помните возраст, когда у Вас стали появляться такие угнетенные периоды? — Трудно сказать. — Когда Вы уже были взрослым человеком, эти периоды подавленного настроения были тяжелыми? — Подавленное состояние! — Может быть просто на душе слегка грустно, а бывает такое состояние. — И так, и так было. — В какое время года эти состояния чаще? — Зимой. — Не любите зиму? — Осенью вот, особенно осенью. — Осенью особенно плохо? — Да. — Может быть мрачно на душе и неделю, и месяц? — Да. — И два месяца? — Да нет, два месяца, нет. — В какое время дня вам хуже, с утра или к вечеру? — К вечеру. — К вечеру хуже? — Да. — Вы в это время какой бываете, тревожный или заторможенный? — Я не знаю, что Вы подразумеваете. — Тревожный это когда у человека тревожно на душе, кажется, что вот что-то случится. — Ну, по-разному. — А бывало так, что у Вас все нормально, но такое ощущение, что что-то должно произойти? — Бывало. — А такое состояние, что двигаться не хочется? — Бывало. — И прямо тоска в груди? — Чуть слезы не наворачиваются. — Было такое чувство, будто в груди какой-то предмет лежит, так тяжело, как кол забили? — Бывало. — И в этот период Вы по несколько дней мало ели? — Бывало. — Были мысли о том, что лучше уйти из жизни? — Были. — Пробовали что-нибудь сделать? — Только задумывал. — А что Вам мешало? Не хватало духа? — Да нет, почему духа, на такое дело духа хватит. — Хватит? — Конечно, просто останавливало то, что люди не поймут. — Близкие? — Конечно, или не так поймут, как хочется. — А как Вы спали в периоды подавленного настроения? — Плохо. — Бессонница была? — Ну, ворочаюсь всю ночь. — Но все-таки Вы ходили тогда на работу? — Да. — А если выпивали, легче становилось? — Конечно. — Уходила тоска? — Конечно, сразу легко. — Из-за этого и выпивали? — Да, можно сказать и так. — А бывало, что у Вас угнетенное состояние вдруг сменялось подъемом, оживлением? — Бывало с утра. — С утра? — Да, вставал и как прилив сил. — И все кипит, и настроение приподнятое? — Да, да. — Сколько времени могло быть такое приподнятое настроение? — Может, день, а может, до работы доедешь и все, по-разному. — Если сравнивать по продолжительности подавленное настроение и подъемы, чего больше? — Подавленное больше. — Подъемы настроения были очень короткими, несколько часов и все? — Да, а вечером почти всегда опять угнетенное. — Но были и периоды, когда было ровное настроение? — Были. — То есть, осенью и зимой — подавленное настроение, а летом и весной — хорошее? — Да. — Каждый год так? — Каждый год, конечно. — Бывали годы, когда этого не было? — Женатый когда был. — Вы связываете это с тем, что Вы одинокий? — Да нет, почему. — Вы рассказывали доктору, что были состояния, когда на Вас нападал страх, казалось, что преследуют? — Было. — Это когда было примерно? — Не помню, не могу сказать. — Несколько лет назад? — Да, наверное. — Страшно было из дома выходить? — И из дома, и дома находиться. — Думали, что преследователи где-то рядом? — Ну, если заходил даже в квартиру, сначала дверь не закрывал, проходил квартиру, заглядывал везде и закрывал. — Было так, что Вы умывались и казалось, что за Вашей спиной кто-то стоит? — Бывало. — Было страшно умыться? — Ну, почему страшно умыться! — Умывались, но как бы брали себя в руки, да? — Да. — Вы тогда предполагали, что это за люди такие? — Я даже не задумывался над этим. — Вы видели их на улице? Например, что вот этот человек к Вам имеет плохие намерения? — Бывало. — Вооружались? — Вооружался. — Чем? Ножом? — Нож, конечно. — А бывало такое ощущение, что прямо преследуют, бегут за Вами, едут, следят? — Да, было. — Это были длительные периоды? — Неделю, может, месяц. — Вы в милицию никогда не обращались? — Никогда. — Почему? — Ну, надо мне. — Скажите, пожалуйста, эти опасения, о которых мы сейчас говорили, Вас угнетали всегда? Столько, сколько себя помните? — Нет, у маленького такого не было. — А с двадцати лет? — Бывало. — Вам сейчас 48, значит, это уже больше четверти века продолжается? — Да. — То появляется, то исчезает? — Угу. — И Вы вот так спокойно жили? — Где же спокойно! — Скажите, пожалуйста, может быть, Вы и пили из-за этого? — В значительной степени, забыться чтобы. — А когда начинали пить, уже не могли остановиться? — Нет, всегда останавливался сам. — Но у Вас же были запои? — Всегда сам останавливался: бросаю пить и все. — Но бросаете-то Вы не в первый день, не после первой выпивки, а когда уже пройдет несколько дней? — Да, два — три дня. — А сколько дней ежедневного употребления алкоголя Вы выдерживали? — Смотря сколько употреблять… — Сколько Вы могли выпить? Литр могли? — Конечно. — И два могли? — С закуской мог. — За день? — Конечно, за целый день, что же там пить. — Подождите, два литра это четыре бутылки водки. — Ну и что. — И три литра могли выпить? — Три литра не пробовал ни разу, а два пробовал. — Бывали периоды, что два литра были каждый день? — Бывали. — В среднем Вы пили полторы-две бутылки за день? — Да, примерно так. — Когда Вы пили постоянно, как было с аппетитом? — Когда похмелишься, и поешь. — А максимальное количество дней, которое Вы могли пить подряд? — Неделю. — Больше недели не выдерживали? — Да, завязывал. — Трудно было выходить из запоя? — Не очень. — Сколько надо было дней, два — три? — Да. — Трясло тогда? — Это нервы. Если не нервничаешь, то нормально. — А перерывы какие были между запоями? — Разные. — Вы ведь несколько раз проходили лечение? — Да. — Что Вы ждали от этого лечения? — Чтобы нервы успокоить. — Значит, Вы лечились от нервов, а не от алкоголя? — От нервов я просил. — Вы говорили: «Лечите мне нервы, и я не буду пить»? — Конечно. — Но тем не менее Вы лечились всегда… — Не я лечился. А меня лечили. — Так это было против Вашей воли? — Нет, сам приходил. — Сами приходили? — Да, но лечили-то так, как им заблаговолится. — Но Вы приходили в алкогольное отделение, а нервы все же лечат не в алкогольной больнице? — Не в алкогольной. Но все же они похожей профессии. Психиатры. — Когда Вы не пили, у Вас продолжались колебания настроения? — Да. — На страхе держались? — Нет. — А самостоятельно Вы не могли надолго бросить? — Опять же где-нибудь понервничаешь и… — Как Вы считаете, у Вас есть алкогольное заболевание? — Зависимости нет. — То есть у Вас нет алкоголизма? — Это Вы сейчас на слове меня ловите. — Почему, если у Вас нет зависимости, нет и алкоголизма. Хотите пьете, хотите не пьете. — Можно и так сказать. — А запои? — Не про запои мы говорим. Просто в гости пошел или куда еще, можно выпить нормально. — А запои это что? — Это когда перепсихуешь. Запои — это я просто, чтобы успокоиться. — Ничего себе «успокоиться». — Значит, зависимость, да. — Литр водки в день — это разве «успокоиться»? — Ну, конечно, успокоиться. — А потом дрожите два-три дня? — Да. — Нет, это зависимость. — Я понимаю, что зависимость, но я же могу и нормально. Больше у меня не будет запоев. — А Вы не думаете, что голоса, которые Вы слышали, изображение Бога, которое Вы видели — психическое расстройство в связи с пьянством? — Не задумывался над этим, мне здесь сказали. Вполне возможно. — Вы допускаете мысль, что все это возникло оттого, что Вы свой мозг отравляете спиртным? — Может быть… Столько выпивать — лошадь сшибешь. — В больнице Вам помогли? — Помогли. — Нервы подлечили? — Конечно, я спокоен, как дохлая лошадь, совершено. — Значит пить не будете? Или сейчас выйдете из больницы и отметите выход? — Ну, зачем, я и здесь имел возможность выпить. Попросил бы, мне бы принесли. — Ну, в больнице нехорошо. — Да, нехорошо, ну я и не пил. Вот врач сидит, спросите. — Значит, Вы не будете отмечать выход из больницы банкетом? — Нет, а что его отмечать, праздник какой, завтра на работу идти. — Вы кем сейчас работаете? — Сейчас в РЭУ устроился дворником. Никуда не берут, возраст. — Сколько участков у Вас? — Два. — Но Вы ведь там уже работали? — Нет. — Только сейчас устроились? — Да, я сейчас приду в себя и в другое место устроюсь. Что я там буду работать! — А кем Вы хотите устроиться? — Подыщу что-нибудь. — Какая у Вас специальность? — Специальностей много, я долго работал на «Вулкане». — Кем? — Да всем, какие там есть специальности, я умею. И вальцовщиком, и прессовщиком, и чего только нет. — Вы умеете работать на этих станках? — Да, только там вредно. — Может, Вам туда не стоит? — А я туда и не собираюсь. — Вам дворником неплохо работать. На свежем воздухе. — Да, а деньги-то платят! — Дворникам сейчас неплохо платят. — Ну сколько там! — Не знаю. — В переводе на старые это сто рублей. Что это за деньги? Миллион, что это за деньги? Я уйду. Мне предлагали, просто я был ослаблен. Восстановлюсь немножко, за меня слово скажут, и я уйду. — Сейчас отношения с больными у Вас нормальные? — Нормальные.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Голоса в голове, из телевизора. Бог когда впервые появились? — Я не помню. — В этом году или раньше? — Раньше было. — С Богом Вы общаетесь уже много лет? — Как много? С 1989 года. — И в любой момент можете его вызвать? — Да. — А как Вы его вызываете? — Смотрю в угол, и он появляется. — Но Вы перед этим хотите его вызвать: — Да, да, да… — То есть Вы настраиваетесь на это, смотрите в угол, и он появляется? — Да. — А голоса из телевизора тоже раньше были? — Нет, не было никогда, они что-то появились. — Впервые? — Да. — А в опьянении можете вызвать Бога? — Ни разу. — В опьянении это качество пропадает? — Да, ни разу не видел, только трезвым. — А голос внутри головы как туда попал? — Не знаю. — Вы же его слышали периодически в течение 7 лет. Откуда он исходит? — Не знаю. — А что Вы в отношении спиртного планируете? Будете пить или нет? — Пить и выпить — это две большие разницы. — Выпивать будете? — Не знаю. — Вы даете зарок не пить? — Не пить — да, пить я не буду. — У Вас бывало, что забывали названия предметов? — Да. — Во время, после выпивки? — Трезвый был. — Видите ручку, знаете, что она пишет, но не можете назвать? — Да, как Вы сказали сейчас. — Когда это появилось? — С 1993 года. — И сейчас такое бывает? — И сейчас бывает. — Как часто это бывает? — Не так уже часто, но бывает. — Это появилось после того, как Вы перенесли травму? — Да, после того. — После травмы еще что-нибудь изменилось? — Конечно, голова болит. — Травма в каком году была? — В 1993 году. — А страхи, преследования еще и до нее были? — Да. — И после травмы тоже были? — Да. — Спасибо, можете идти.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Состояние больного в настоящее время определяется наличием истинно-галлюцинаторных зрительных и псевдогаллюцинаторных вербальных переживаний, трактуемых по бредовому с минимальной степенью интерпретации, формально критическим отношением к своим психотическим переживаниям при поступлении и отсутствием выраженных изменений личности как по эндогенному, так и по органическому типу. Я несколько раз менял свою точку зрения, особенно при сборе анамнеза. Обычно он очень живой, остроумный. Особых нарушений мышления я не обнаружил. Видимо, это случай, где шизофрения сочетается с алкоголизмом. За шизофрению говорит обилие симптоматики. Здесь как-то обошли стороной «голос», который появился после «Бога» и имеет императивный характер. Этот голос гораздо «жестче», чем «Бог». «Бог» настроен благожелательно, он его вызывает, спрашивает совета, а «голос» он не вызывает и никогда не вступает с ним в диалог. «Голос» появляется внутри головы и говорит: «Делай так». Псевдогаллюцинаторный характер этого настораживает. Кроме того, транзиторные явления в виде возникающих временами ощущений преследования, угрозы за спиной, идущие с детства не прекращаясь и не видоизменяясь. К алкогольным расстройствам это не относится.

А. В. Белов, заведующий отделением. Я хотел добавить, что за полгода до поступления к нам в больницу больной не употреблял спиртное, но у него было состояние, очень напоминающее алкогольный психоз. В связи с этим первую неделю он получал дезинтоксикационную терапию. Состояние его при этом не менялось. Он оставался тревожным, постоянно говорил: «Я не понимаю вопроса, я не пойму, о чем Вы спрашиваете». Все это сохранялось до назначения нейролептиков, которые он получал в достаточно больших дозах: галоперидол по 10 мг 3 раза в день в/м и аминазин по 100 мг 3 раза в день. Характерного для органиков побочного эффекта не было. Когда он начал говорить, что иногда не может вспомнить названия предметов, возникли подозрения об органических, возможно атрофических нарушениях. Мы сделали компьютерную томографию. Никаких изменений не обнаружено. На ЭЭГ тоже нет никаких грубых органических изменений.

Врач-докладчик. Я хочу обратить внимание на эпизод, который случился через месяц после поступления в больницу: на фоне достаточно активной терапии, спонтанно, на фоне полной трезвости вдруг опять изменилось аффективное состояние и «голос» приказал ему нанести себе самопорезы. Он это и сделал. Получается, что, с одной стороны, определенная связь его симптоматики с алкогольными явлениями присутствует (например, появление «Бога» всегда отмечалось в состоянии абстиненции), а с другой — «голос», который больной с «Богом» вообще никак не связывает и который оказывает гораздо большее влияние на его жизнь. Если о «Боге» он говорит всем и каждому, то о «голосе» он говорит очень неохотно и только в результате пристального расспроса.

Ведущий. Опишите, пожалуйста, поточнее его состояние при поступлении.

А. В. Белов. Состояние при поступлении: возбуждение с некоторой растерянностью. Он был тревожен, прижимался спиной к стене, где было углубление, в которое он вжался. Головой вертел во все стороны, озирался. Когда его просили пройти в какой-либо кабинет, он упирался, сопротивлялся, говорил: «Нет, я туда не пойду». Впоследствии он сказал, что в отделении в разных углах стояли подслушивающие аппараты и некоторые больные из отделения следили за ним. Его пригласили в процедурный кабинет, и кто-то сказал: «Да он боится, он не пойдет», — тогда он захорохорился: «Кто боится? Я ничего не боюсь», — и пошел. Но тревожность была все время до назначения нейролептиков. — Это был галлюцинаторный статус или острый параноидный статус? — Все-таки галлюцинаторный. — Значит, его бредовые высказывания базировались на галлюцинациях? — Да. — И сколько это продолжалось? — Пока мы не стали ему делать нейролептики. Первую неделю он получал дезинтоксикацию и реланиум, и все оставалось. Потом мы назначили галоперидол с аминазином, и это состояние стало постепенно проходить. — А неврологические расстройства были? — Не было. — А почему Вы назначили дезинтоксикацию, если он перед этим не алкоголизировался? — Не было данных. При поступлении в путевке написано: «Много лет злоупотребляет алкоголем, неоднократно лечился по поводу алкоголизма». — А что было по выпискам? — Чисто алкогольный анамнез, хотя он сказал, что когда лечился у наркологов, они ему говорили: «Тебе не алкоголизм надо лечить, а голову». — А откуда Вы знаете, что он перед поступлением полгода не пил? — Это сведения со слов сестры, которая с ним жила. Сестра отмечает, что страхи у него начали появляться после травмы головы. Были периоды после травмы, когда он боялся выходить на улицу. — Но он говорил, что это было и до травмы? — До травмы сестра этого не замечала.

Т. В. Рыбаков, заведующий наркологическим отделением. Больной раньше лечился в нашем отделении. Все время у него один и тот же статус: как сейчас, так и тогда. Совсем не меняется. Примитивная личность, ничем не интересуется, кроме выпивки.

И. С. Павлов. Толерантность к алкоголю и переносимость нейролептиков всегда перекрещиваются. Когда больной-алкоголик идет на операцию, анестезиологи всегда выясняют его толерантность к алкоголю и рассчитывают дозу наркотика для операции. У него толерантность и к алкоголю, и к нейролептикам большая. Это бывает при некотором типе органических изменений. Здесь мы видим совсем не эндогенного больного. Мы видим больного алкоголизмом, измененного по алкогольному типу, с определенным юмором, с определенной прямолинейностью. Конечно, были эпизоды галлюциноза, были и другие расстройства, но все это на органической почве после черепно-мозговой травмы. Я считаю, что это больной хроническим алкоголизмом с эпизодами алкогольного психоза. Я бы лечил его, как больного хроническим алкоголизмом, а не как эндогенного больного. Сколько лет, а нет эндогенного радикала. Была бы хоть какая-то прогредиентность. Гретеровской формы шизофрении мы не видим. Я чувствую алкогольно-органический радикал. Это простодушно-примитивный тип личности.

О. Э. Шумейко. Я абсолютно согласен с коллегой. Эндогенного я тоже не вижу. Эти расстройства у больного с раннего детства, уже много десятков лет, а прогредиентность отсутствует. Но, на мой взгляд, состояние объясняется не только алкоголизмом. Я бы это сформулировал как органическое поражение ЦНС сложного генеза с психотическими расстройствами. Началось это с детства, после того, как с промежутком в год — два был тяжелый менингит и черепно-мозговая травма в 8 лет. Алкоголизм утяжеляет течение органического процесса. В последние годы у него было очень много «органики»: пароксизмально-подобные расстройства. Психоз у него органический.

В. Е. Смирнов. Случай представляется мне очень интересным. Настолько пестрая, богатая картина, — как рассыпанное стекло, — что я даже не знаю, с чего начать, даже если называть только то, что еще не называлось. Например, обратили ли Вы внимание, как он вошел? Какая у него походка? Как это называется? Далее, он всем говорит, что у него болит голова и болит не потому, что он здесь утомился. Это его ведущая жалоба. Наконец, его мнестические расстройства. Они явно производят впечатление антероретроградных. Он не помнит целые эпизоды. Кроме того, можно отметить более тонкие вещи. Например, он говорит: «Меня лечили», — когда нужно было бы сказать «Я лечился». Конечно, здесь задет регистр дискурсивной речи, то есть понятия «сын отца», «отец сына». Это ему трудно. Его галлюцинаторные расстройства, несомненно, имеют функциональную окраску. И, наконец, у него присутствуют феномены «уже виденного» и «никогда не виденного». Такие случаи надо разбирать сложноподчиненно, в разных плоскостях. В целом диагноз составной. Один аспект — длинник, то, что у него происходило на протяжении жизни, это дает нам представление о синдромотаксисе. Если говорить о предыдущих событиях, то это мнестические нарушения и также, возможно, обратимые нарушения таксиса и гнозиса, это выпадения, касающиеся некоторых речевых функций, и, наконец, та симптоматика, которая сейчас есть. Мы обнаруживаем, что фактура его личности остается примерно такой же. Разумеется, сведения, которые он дает, не блещут беспристрастной объективностью. Он пытается нам доказать, что он выпивал, но не пил. Есть и юмор, например, «я с лошадьми не пил» или «спокоен, как дохлая лошадь». Конечно, это не блестящий юмор, но чуть-чуть это юмористично. И он здесь оживляется. Таким образом, первый диагноз это «энцефалопатия Гайе-Вернике». Потому что длительный период — а там бывает именно так — головные боли, специфическая наследственность. Конечно, есть органическая основа. Какая? Резидуально-органическая или надо говорить о преобладании травматического поражения? Отсюда вытекают некоторые другие диагнозы. Протрагированное бредовое состояние на резидуально-органической основе и травматический психоз. Исчерпываем ли мы все возможности диагностики тем, что назвали? Здесь говорили об эндогенно-процессуальном заболевании. Я думаю, что нет. Но есть еще одна возможность: циклотимия на резидуально-органической основе, обсессивно-фобический вариант. Есть периоды, когда он был подавлен, да и сегодняшнее его состояние явно кататимно окрашено. Дистимический дисфорический оттенок, особенно поначалу, можно было почувствовать. Возникает впечатление такой колючести, чувствовалось, что восторга от беседы он не испытывает. В целом больной постепенно снижается, и решающим аспектом является его личность. Я соглашусь с теми коллегами, которые говорят, что он не смотрится как эндогенный больной. Это больной кататимно-окрашенный и поэтому некоторые его черты скрадываются, и даже алкогольный юмор не выражен. У него, в основном, органические расстройства, прежде всего травматической природы, но и наследственность у него также отягощена.

М. Е. Бурно. У меня впечатление эндогенно-процессуального больного, потому что вижу амбивалентность в статусе, двойственность без аффективности мышления. Его отношение к алкоголизму: он и считает себя алкоголиком, и не считает. Он и соглашается с Александром Юрьевичем, и в то же время отстаивает свою точку зрения. Он поддается убеждению на какой-то данный момент. Он внушаем, но это внушение ненадолго задерживается в нем. Также он амбивалентен в своем отношении к тому, что его лечили от алкоголизма. Он очень своеобразно об этом говорит: не «я лечился», а «меня лечили». За всем этим видится детская беспомощность. Он подозрителен, когда видит, что беседу записывают. И в то же время совершенно по-детски успокаивается, доверяет врачу, и больше его этот вопрос не беспокоит никак. С первой же минуты складывается впечатление, что личностно он не изменен как алкоголик и человек, который пьет спиртное в больших количествах с 14 лет. Да еще на почве многочисленных органических поражений. У него нет алкогольного хабитуса, что характерно для алкогольно-шизофренических пациентов. Я не вижу алкогольных изменений личности вообще никаких. Мышление не несет алкогольной окраски. Считаю, что у больного параноидная шизофрения с органическими наслоениями, осложненная алкоголизмом. Он очень хорошо рассказал, что начинает пить только под воздействием своих страхов, психотических переживаний и психотравмирующих. Верится, что он действительно, без срыва, алкогольно-шизофренически может выпивать по временам «по чуть-чуть» и легко может останавливаться в выпивке.

Ведущий. Я думаю, что яркое выражение «рассыпанное стекло» прозвучало потому, что мы его взяли и рассыпали и теперь все больше и больше рассыпаем. Очень многие вопросы и споры вообще исчезли, если бы анамнез больного был выстроен по какой-то схеме. Допустим, врач имеет точку зрения, что у больного процессуальное заболевание или процессуальное заболевание, осложненное алкоголизмом. Или это не «процесс», а «органика». И так далее. Если бы с самого начала эта точка зрения проходила красной нитью через анамнез, без подтасовки фактов, а по существу, то нам было бы легче ориентироваться, и у нас отпали бы многие вопросы. Например, вопросы о том, сколько лет он работает или не работает, почему он не работает — из-за пьянства или из-за процессуальных изменений личности, из-за нарастания апатического дефекта.