Мир позавчера. Чему нас могут научить люди, до сих пор живущие в каменном веке
Шрифт:
По оценкам на 2000 год, число больных диабетом в-мире составляло около 300 миллионов. Возможно, эта цифра занижена, потому что, вероятно, существуют невыявленные случаи заболевания, особенно в странах развивающегося мира, имеющих медицину достаточно высокого уровня. Рост численности диабетиков составляет примерно 2,2% в год, вдвое превышая рост взрослого населения в мире, так что процент страдающих диабетом растет. Если в мире ничего не изменится, население будет расти и стареть, переселяться в города (а это означает распространение сидячего образа жизни и, как следствие, рост распространенности диабета), то число предсказываемых к 2030 году случаев диабета составит около 500 миллионов, что сделает диабет одной из самых распространенных в мире болезней и величайшей проблемой общественного здравоохранения. Однако прогноз выглядит даже еще хуже, потому что уровень других факторов риска диабета, в особенности роста достатка и распространения ожирения среди сельских жителей, также растет, так что число диабетиков к 2030 году может оказаться еще выше. Современный взрывной рост распространенности диабета особенно характерен для стран третьего мира; в Индии и в Китае, двух самых населенных странах мира, эпидемия находится еще на ранней стадии. К 2010
Типы диабета
Что происходит, когда мы поглощаем глюкозу или другой углевод? Когда сахар всасывается в кишечнике, его концентрация в крови растет, и это сигнализирует поджелудочной железе, что нужно выделить гормон инсулин. Этот гормон в свою очередь сигнализирует печени о том, что следует снизить высвобождение глюкозы (запасенной там в виде гликогена), а мышцам и жировым клеткам он дает команду поглощать ее, (тем самым останавливая дальнейшее повышение ее концентрации) и запасать в виде гликогена или жира; эти вещества используются для получения энергии между приемами пищи. Другие питательные вещества, такие как аминокислоты, тоже вызывают выделение инсулина, а инсулин оказывает влияние и на несахарные компоненты пищи (в частности, препятствуя расщеплению жира).
В этой естественной последовательности событий многое может пойти не так, как нужно, так что термин “сахарный диабет” охватывает широкий спектр проблем, связанных с симптомами, вызываемыми высоким уровнем сахара в крови. Это разнообразие может быть грубо разделено на две группы заболеваний: диабет второго типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет (известный также как “взрослый диабет”) и гораздо менее распространенный диабет первого типа, или инсулинзависимый сахарный диабет, также известный как “юношеский диабет”. Последний представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором антитела, вырабатываемые самим организмом, уничтожают эндокринные клетки поджелудочной железы. Больные диабетом первого типа обычно худые, их организм не вырабатывает инсулина, так что они нуждаются в многократных его инъекциях каждый день. Многие из таких больных — носители определенных генов (нетипичных аллелей так называемых HLA [30] ). Диабет второго типа связан со сниженной чувствительностью клеток тела к инсулину, производимому собственным организмом человека, так что клетки неспособны поглощать глюкозу с нормальной скоростью. До тех пор пока поджелудочная железа способна реагировать на это, вырабатывая больше инсулина, нечувствительность клеток может быть преодолена, и уровень глюкозы в крови остается в нормальных пределах. Однако со временем возможности поджелудочной железы исчерпываются, она не может больше производить достаточно инсулина, чтобы преодолеть эту нечувствительность, уровень глюкозы в крови повышается, и человек заболевает диабетом. Больные диабетом второго типа имеют тенденцию к ожирению. На начальных стадиях болезни им часто удается контролировать симптомы с помощью диеты, занятий спортом, снижения веса, без приема таблеток и инъекций инсулина.
30
HLA — гены, кодирующие человеческие лейкоцитарные антигены (откуда и название: Human Leucocyte Antigens); белки этого семейства находятся на поверхности почти всех типов клеток тела, и именно по ним клетки иммунной системы отличают “свои” клетки от “чужих” или потенциально опасных (зараженных вирусом, переродившихся и т.д.). Клетки, несущие мутантные варианты белков HLA, могут быть опознаны как чужеродные и атакованы иммунной системой (прим. ред.).
Впрочем, различение диабета первого и второго типов может быть затруднительно, потому что диабет второго типа теперь все чаще обнаруживается уже у подростков, а диабет первого типа может впервые проявиться только во взрослом возрасте. Даже диабет второго типа (вызываемый нечувствительностью к инсулину) связан со многими различными генами и проявляет себя разнообразными симптомами. Все дальнейшее содержание этой главы будет касаться гораздо более распространенного (примерно в десять раз) диабета второго типа, который я буду именовать просто диабетом.
Гены, окружающая среда и диабет
Уже более 2000 лет назад индийские врачи, описывая случаи “сладкой мочи”, замечали, что это заболевание “переходит из поколения в поколение с семенем”, а также случается под влиянием “неразумного питания”. Современные врачи заново сделали эти печальные открытия, которые мы теперь перефразируем, говоря, что возникновение диабета связано как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды; кроме того, возможно, играют роль и содержащиеся в крови матери вещества, воздействующие на плод во время беременности. О значении генов свидетельствует в десять раз более высокий риск заболеть диабетом, если им болеет ваш ближайший родственник (родитель, брат или сестра). Однако диабет, как и гипертония, не принадлежит к тем простым генетическим заболеваниям (вроде серповидно-клеточной анемии), при которых у всех пациентов болезнь вызывается мутацией одного и того же гена. Выявлены десятки различных факторов генетической предрасположенности, у многих из которых общего друг с другом только то, что мутация любого из этих генов может привести к высокому содержанию глюкозы в крови, сопряженному с нечувствительностью к инсулину. (Хочу снова подчеркнуть: эти сведения касаются диабета второго типа. Диабет первого типа связан с собственным отдельным набором факторов генетической предрасположенности.)
В дополнение к генетическим факторам диабет также зависит от факторов окружающей среды и образа жизни. Даже если вы генетически предрасположены к диабету, вы необязательно заболеете, как это случилось бы, окажись вы носителем пары генов, ответственных за мышечную дистрофию или болезнь Тея — Сакса. Риск заболеть диабетом увеличивается с возрастом, при
наличии ближайших родственников-диабетиков и в том случае, если вас родила мать-диабетик; поделать с этим вы ничего не можете. Однако другие факторы риска, ведущие к диабету, находятся в нашей власти; это особенно касается избыточного веса, отсутствия занятий спортом, высококалорийной пищи, большого количества сахара и жиров в рационе. Большинство диабетиков (снова подчеркиваю — больных диабетом второго типа) могут ослабить симптомы, снизив перечисленные факторы риска. Например, распространенность диабета в 5-10 раз выше у ожирелых по сравнению с имеющими нормальный вес; таким образом, диабетики часто могут вернуть себе здоровье, придерживаясь диеты, занимаясь спортом, снижая вес; эти же меры могут защитить тех, кто предрасположен к диабету.Многие естественные эксперименты, включая те, которые я упоминал в начале главы, свидетельствуют о связи между западным образом жизни и неинфекционными заболеваниями в целом и особенно о роли факторов окружающей среды в развитии диабета. Усиление этих факторов по всему миру лежит в основе современной мировой эпидемии диабета. Один из таких естественных экспериментов показывает подъем и падение распространенности диабета, сопровождающих рост и снижение западного образа жизни и достатка в одной и той же популяции. В Японии кривые распределения распространенности диабета и экономических показателей параллельны, вплоть до колебаний год от года. Это объясняется тем, что при улучшении материального положения люди едят больше и, следовательно, подвергаются большему риску возникновения симптомов диабета, когда у них появляются деньги. Диабет и его симптомы слабеют или исчезают в популяциях, страдающих от голода, как это, например, случилось с французскими диабетиками в условиях жесткого рационирования продовольствия в Париже во время войны 1870-1871 годов. В группах австралийских аборигенов, временно отказавшихся от оседлого образа жизни по западному образцу и вернувшихся к традиционному активному собирательству, симптомы диабета исчезли; члены одной такой группы за несколько недель потеряли в среднем по 18 фунтов веса. (Помните, что ожирение — один из ведущих факторов риска диабета.) Снижение симптомов диабета и уменьшение окружности талии были выявлены у шведов, на три месяца отказавшихся от своей совершенно не средиземноморской диеты (обычный рацион шведов предполагает получение 70% калорий из сахара, маргарина, молочных продуктов, алкоголя, масел и крупяных продуктов) и вместо этого перешедших на средиземноморскую диету по примеру худых итальянцев. Те шведы, которые перешли на “палеолитическую” диету, скопированную с рациона охотников-собирателей, сделались еще здоровее и обрели еще более тонкие талии.
Другой естественный эксперимент показал высочайший рост распространенности диабета в группах эмигрантов, отказавшихся от своего спартанского образа жизни и ведущих оседлое существование с высококалорийным рационом (изобилием продовольствия из супермаркета) и малой подвижностью. Драматическим примером этого служат йеменские евреи, которых переправили в Израиль в рамках программы “Ковер-самолет” в 1949-1950-х годах и которые, таким образом, были в одночасье перемещены из средневековых условий в XX век. Хотя до прибытия в Израиль йеменские евреи почти не знали диабета, в течение двух десятилетий после репатриации 13% из них стали диабетиками. Другими эмигрантами, искавшими лучшей жизни, но нашедшими не только ее, но и диабет, были переехавшие в Израиль эфиопские евреи, переселившиеся в Соединенные Штаты мексиканцы и японцы, перебравшиеся в Новую Зеландию полинезийцы, эмигрировавшие в Сингапур и на Маврикий китайцы и поселившиеся на Маврикии, в Сингапуре, на Фиджи, в Южной Африке, в Соединенных Штатах и Британии индийцы.
Население развивающихся стран, которые недавно приобщились к изобилию и западному образу жизни, в большей мере страдает и от диабета. На первом месте стоят арабские нефтедобывающие и островные государства: распространенность диабета там самая высокая в мире (свыше 15%). Во всех латиноамериканских странах и государствах Карибского бассейна распространенность диабета в настоящее время превышает 5%, а в странах Восточной и Южной Азии — 4%, за исключением пяти беднейших, где распространенность диабета остается низкой (1,6%). Высокая распространенность диабета в быстро развивающихся странах — недавний феномен: еще в 1959 году в Индии она составляла менее 1%, а сейчас — 8%. В отличие от этого в большинстве стран южнее Сахары, которые остаются бедными, распространенность диабета сохраняется ниже 5%.
Эти средние цифры маскируют большие внутренние различия, также являющиеся следствием естественного эксперимента. По всему миру урбанизация приводит к меньшей подвижности людей и большему потреблению продовольствия из супермаркетов, к ожирению и диабету. Отдельные городские популяции, которым свойственна особо высокая распространенность диабета, включают уже упоминавшихся жителей Ванигелы на Папуа — Новой Гвинее (распространенность диабета 37%) и некоторых австралийских аборигенов, переселившихся в города (до 33%). Оба эти примера особенно поразительны в связи с тем, что диабет среди живущих в традиционных условиях новогвинейцев и австралийцев был неизвестен.
Таким образом, западный образ жизни каким-то образом увеличивает риск развития диабета у тех, кто его придерживается. Однако западный образ жизни включает многие взаимосвязанные компоненты; какие же из них больше всего порождают риск возникновения диабета? Хотя нелегко отделить друг от друга воздействия взаимосвязанных факторов, по-видимому, главную роль играют три из них: ожирение, малоподвижный образ жизни (с тем и другим вы можете бороться) и семейная история диабета (против которой вы бессильны). Другим фактором риска, с которым вы ничего не можете поделать, является слишком высокий или слишком низкий вес при рождении. Хотя состав рациона по крайней мере отчасти связан с ожирением, он, по-видимому, обладает и некоторым независимым влиянием: при одинаковом уровне ожирения те, кто придерживается средиземноморской диеты, подвергаются меньшему риску, чем те, кто потребляет много сахара, насыщенных жирных кислот, холестерина и триглицеридов. Малая физическая активность создает риск главным образом за счет того, что она способствует ожирению, в то время как курение, раздражительность, высокое потребление алкоголя являются, вероятно, независимыми факторами риска. Короче говоря, диабет второго типа возникает в силу генетических и, возможно, внутриутробных факторов, которые позднее благодаря особенностям образа жизни приводят к появлению симптомов заболевания.