Оксфордское руководство по психиатрии

ПОМОЩЬ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

Такой термин, как помощь по месту жительства, сейчас относится к числу наиболее широко употребляемых в психиатрии, но относительно его точного значения до сих пор существуют разногласия. Он используется применительно к двум различным подходам в лечении, один из которых ориентирован на лечение «больших» психических расстройств вне больницы, а другой — на лечение и первичную профилактику менее серьезных расстройств, которыми в прошлом не занимались бы психиатрические службы. Пояснить суть этих двух направлений можно на примере развития местных служб психиатрической помощи в Соединенном Королевстве и в США. Оба подхода базируются на общих принципах: ответственность за состояние психического здоровья определенных групп населения; организация лечения пациентов поблизости от места их проживания; преемственность лечения; обеспечение всесторонней помощи; оказание помощи многопрофильными медицинскими бригадами.

В Соединенном Королевстве помощь такого рода развивалась в русле первого подхода. Первоначально она разрабатывалась с целью снизить потребность в долговременном стационарном лечении больных «большими» психическими расстройствами. В настоящее время, однако, этой формой помощи охватывается более широкая группа больных. Основные принципы таковы:

1) первичную помощь при психических расстройствах оказывают врачи общей практики и их бригады;

2) оказание всесторонней специализированной психиатрической помощи осуществляется на определенном участке;

3) психиатрические отделения проводят лечение острых состояний и обеспечивают надлежащие условия для больных, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении;

4) работа специализированных психиатрических служб координируется с деятельностью врачей общей практики, социальных служб, созданных местными властями, а также других учреждений и организаций, включая группы добровольцев и частные лечебницы.

Эти общие принципы ВОЗ (World Health Organization 1980) рекомендовала и другим европейским странам; на практике они могут реализовываться в различных формах — в зависимости от имеющихся ресурсов и от потребностей населения того или иного района.

В Соединенных Штатах, в отличие от Англии, был сделан особый упор на развитие новой (экстрамуральной) системы помощи по месту жительства, отделенной от первоначальной системы, которая базировалась на госпитализации. Этот подход возник после второй мировой войны на волне энтузиазма, порожденного успехом терапевтического вмешательства при кризисах и открывающимися возможностями первичной профилактики. Федеральное правительство сформировало Совместную комиссию по психическим заболеваниям и охране психического здоровья, которая в 1961 году опубликовала доклад, где государственная больничная система подвергалась резкой критике. Комиссия рекомендовала преобразовать существующую систему таким образом, чтобы лечение больных проводилось преимущественно по месту жительства; при этом по всей стране — в каждом районе, обслуживаемом лечебным учреждением, — надлежало создать центры охраны психического здоровья. Впоследствии такие общинные центры охраны психического здоровья были учреждены федеральным законодательством. Их персонал, в состав которого входят представители нескольких специальностей, оказывает психологическую и социальную помощь. Центры могут различаться по своим целям и по формам организации, но, как правило, главное место в их деятельности занимает скорее острое вмешательство в случае психосоциальных проблем, чем помощь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами. Правда, в последнее время такой функции, как помощь тяжелобольным и престарелым, стало уделяться больше внимания.

Вопрос о том, какую форму организации подобных центров следует признать наилучшей, все еще вызывает споры. В поисках оптимального варианта были испробованы всевозможные местные нововведения (см.: Talbott 1985; Mechanic, Aiken 1987). Многих психиатров в США не удовлетворяла та ограниченная роль, которая отводилась им в центрах.

Большинство национальных программ экстрамуральной помощи по месту жительства столкнулись с такими проблемами, как неналаженность рабочих взаимоотношений между специалистами разного профиля, их профессиональная изоляция; возникали трудности и в организации обучения персонала, контроля за его деятельностью. Наиболее серьезной критике эти национальные программы подвергаются за то, что они не в состоянии обеспечить адекватную помощь тяжелым психически больным и их семьям.

Результаты резкого перехода к оказанию психически больным помощи по месту жительства не так давно продемонстрировала Италия. В 1978 году итальянский парламент принял Закон 180, нацеленный на расформирование психиатрических больниц и замену их широкоразветвленной системой помощи по месту жительства. Заложенная в этом акте программа была основана на результатах работы, проведенной Франко Базальей (Basaglia) в больницах северо-восточной Италии, и на предложениях основанного им профессионально-политического движения «Демократическая психиатрия». Закон 180 запретил прием пациентов в психиатрические больницы и предписал открыть психиатрические отделения в больницах общего профиля, а также организовать службы для оказания психиатрической помощи населению по месту жительства в каждом районе, являющемся структурной единицей системы здравоохранения.

Последствия этих стремительных реформ оказались противоречивыми. Очевидно, что во многих районах попытки создать адекватные условия для охраны психического здоровья населения потерпели неудачу. С другой стороны, там, где преобразования были проведены должным образом, где была создана прочная база для организации психиатрических служб в больницах общего профиля и по месту жительства, а происходящие изменения были с энтузиазмом восприняты персоналом, — там новые структуры доказали свою пригодность для решения всего спектра проблем, связанных с охраной психического здоровья населения, проживающего в обслуживаемом районе (см.: Tansella, Williams 1987).

Во многих других странах пришли к заключению, что в формировании службы охраны психического здоровья населения, базирующейся на оказании помощи по месту жительства, невозможно достичь цели, просто закрыв психиатрические больницы. Необходим постепенный переход от старых структур к тщательно спланированной, гибкой и хорошо обеспечиваемой альтернативной системе. Новые принципы организации психиатрического обслуживания на практике могут реализовываться в различных формах, но страны с высокоразвитой системой первичной помощи сохраняют значительное преимущество.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В XIX веке во многих психиатрических больницах в порядке эксперимента использовались разные виды трудотерапии, большинство из которых не получили распространения и в конце концов были забыты. После первой мировой войны прогрессивно настроенный персонал ряда клиник возобновил усилия, направленные на то, чтобы помочь пациентам вести более активный образ жизни как в больнице, так и после выписки из нее. В дальнейшем, уже по окончании второй мировой войны, в целях подготовки хронически инвалидизированных больных к возвращению в семью или к переводу их из больницы в приюты стала широко использоваться производственная и профессиональная терапия (см.: Bennett 1983). В те годы инвалидизация большинства пациентов, длительное время находившихся в стационаре, была связана главным образом с негативными последствиями многолетнего пребывания в лечебном учреждении, и потому активное применение к этим больным новых методов реабилитации давало впечатляющий эффект. В современных психиатрических больницах, где социальные условия значительно улучшились, инвалидизация хронически больных чаще всего бывает обусловлена самим заболеванием, а не пребыванием в стационаре; очевидно, что в подобных случаях реабилитация представляет собой гораздо более сложную проблему.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, призванных помочь инвалидизированным больным достичь максимально возможного уровня социального функционирования. Достижимый результат может быть разным: одним удается адаптироваться настолько, что они в дальнейшем ведут вполне независимый образ жизни, другие (больные с наиболее тяжелыми поражениями) пожизненно нуждаются в постоянной поддержке. Для эффективной реабилитации необходимы квалифицированная оценка потенциальных возможностей каждого больного, широкий спектр методов лечения и последовательное его проведение (см.: Watts, Bennett 1983; Anthony, Liberman 1986).

Планирование реабилитации

Программа реабилитации должна быть сугубо индивидуальной; ее разрабатывают исходя из нужд данного конкретного больного. Очень важно в комплексе оценить «актив» и «пассив» каждого пациента, выявить и соотнести между собой позитивные и негативные моменты, обращая внимание в первую очередь на следующее (Wing, Morris 1981):

1) наличие стойкой симптоматики — как позитивной (галлюцинации и т. п.), так и негативной (например, отсутствие побуждений);