Оксфордское руководство по психиатрии

2) необычное поведение, особенно если оно может вызывать социальное неодобрение (например, выкрикивание непристойностей);

3) степень приспособленности больного к ведению повседневной жизни (в частности, в состоянии ли он самостоятельно умываться, одеваться и т. п.);

4) владение профессиональными навыками и навыками ведения домашнего хозяйства (например, способен ли больной самостоятельно делать необходимые покупки, готовить пищу и т. п.);

5) личные отношения и виды на будущее;

6) социальные обстоятельства, к которым, по всей вероятности, предстоит вернуться больному.

Нередко бывает полезно дополнить материалы клинической оценки данными, полученными с использованием стандартизированной оценочной шкалы. По окончании процедуры оценки составляют план реабилитации, где надлежит четко сформулировать ближайшие и отдаленные цели, а также оговорить следующие вопросы: порядок лечения определенных инвалидизирующих нарушений; назначение ведущего сотрудника («ключевая фигура»), который возьмет на себя основную заботу о пациенте в процессе проведения реабилитации; обязанности и круг ответственности остальных членов медицинской бригады; средства и методы лечения, которые предполагается использовать, включая применение психотропных лекарственных препаратов; способы привлечения больного к участию в лечении и меры поощрения, которые могут быть использованы при этом.

Лечение

В рамках любой реабилитационной программы используются различные методы терапии, которые в общих чертах можно разделить на психологические, профессиональные, социальные и связанные с местом жительства. Частично они описаны далее в этой главе, частично — в главе о психологической терапии. Помощь может предоставляться в психиатрической больнице, дневном стационаре или в специальном реабилитационном центре. Пациентов, проживающих в больнице, предпочтительно обеспечивать работой вне медицинского учреждения, так как это позволяет поддерживать распорядок дня, более близкий к обычному для здоровых людей.

Психологические методы Спектр психологических методов весьма широк: от индивидуальной поддерживающей терапии — до больничных поведенческих программ, включающих «талонную экономику» (Hall 1983), и амбулаторных поведенческих программ, предусматривающих тренировку социальных навыков (Liberman et al. 1986).

Профессиональные методы Этот вид реабилитации приносит большую пользу в нескольких отношениях. Он может подготовить пациента к несложной производственной деятельности (Carstairs et al. 1956; Wing et al. 1964), способствовать выработке определенного распорядка дня, налаживанию сотрудничества с окружающими. Заработная плата может стать для больного стимулом, а наглядные результаты труда служат основанием для формирования самоуважения. В последние годы в связи с ростом безработицы среди здорового, трудоспособного населения шансы инвалидов на получение работы резко снизились. Поэтому вряд ли разумно строить реабилитационную работу исходя главным образом из расчета на последующее трудоустройство пациентов в обычном производстве. Целесообразно обратиться к таким видам деятельности, как садоводство, ручной труд и ремесла, проведение ремонтных работ по дому, приготовление пищи. Занятия подобного рода могут принести больным удовлетворение достигнутыми результатами, подготовить их к рациональному, творческому использованию свободного времени и уменьшить риск возможного срыва.

Социальные методы Как правило, инвалидов следует поощрять присоединяться, насколько это возможно, к тем же социальным группам, к каким принадлежат здоровые люди. Однако некоторым из таких больных нужны специальные клубы и социальные центры, где они могли бы общаться с теми, кто испытывает аналогичные трудности в плане соответствия требованиям нормальной жизни.

Помощь в обеспечении жильем, соответствующим состоянию больного Еще в XIII веке в городе Гел в Бельгии психически больным предоставлялась возможность жить в местных семьях. В настоящее время поселение больных вне больницы успешно применяется во многих странах Европы и в США, но в Великобритании такая практика не получила широкого признания (Olsen 1979а, b).

В Великобритании задача обеспечения психически больных адекватным их состоянию жильем решается главным образом путем предоставления мест в интернатах. В 1950-е годы первые интернаты для психически больных были организованы как временные, промежуточные жилища («дом на полпути»), где пациенты должны были находиться недолго и выйти оттуда уже подготовленными к более независимому существованию. Однако опыт вскоре показал, что многие больные так и не смогли покинуть эти промежуточные по замыслу жилища, которые, таким образом, превратились в места длительного пребывания (см.: Wing, Hailey 1972). Это не следует рассматривать как неудачу — ведь долгосрочные интернаты, безусловно, нужны, поскольку они решают важные задачи. Так, при обследовании обитателей интерната (Hewett, Ryan 1975) оказалось, что хотя примерно 50 % пациентов провели в этом учреждении более двух лет и за это время не произошло существенного прогресса в процессе их выздоровления (течение которого как бы законсервировалось на определенном этапе), однако почти все они работали и у них не наблюдалось сколько-нибудь серьезных отклонений в поведении.

Большинство обитателей интернатов способны вести достаточно независимый образ жизни, и лишь некоторым серьезно инвалидизированным больным требуется значительная дополнительная помощь. Необходимое этим пациентам обслуживание может быть предоставлено в интернате с усиленным штатом, размещенном либо на территории больницы, либо вне лечебных учреждений (Wyke 1982; Wing, Furlong 1986). Интернаты такого типа могут оказывать соответствующую помощь и в домашних условиях, обеспечивая дневную занятость пациента и организуя его досуг.

Организация Реабилитация обычно проводится психиатрами общего профиля, но существует потребность в психиатрах, обладающих специальным опытом и способных взять на себя ответственность за развитие реабилитационных служб и руководство ими. Для того чтобы с максимальным эффектом использовать профессиональные знания и навыки персонала, в состав которого входят представители разных специальностей, необходимо наладить между ними хорошие деловые взаимоотношения. Важно также выделить для каждого больного конкретного сотрудника («ключевую фигуру»), который постоянно будет вести работу с этим пациентом.

Оценка психиатрических служб

Должен быть налажен постоянный контроль за деятельностью всех служб; эффективность работы их отдельных компонентов оценивается путем проведения специальных исследований. Существуют два основных подхода:

а) исследование уровня использования служб в определенной популяции;

б) сравнительные испытания, при которых больные методом случайного отбора распределяются по группам, получающим лечение различных видов; например, одну группу направляют в дневной стационар, другую — в больницу, или, допустим, лечение одних пациентов проводит врач, другим оказывает помощь социальный работник либо районная психиатрическая медсестра.

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СЛУЖБ

Источником наиболее достоверных сведений служит журнал регистрации историй болезни. Об этом свидетельствует ряд публикаций (Wing, Hailey 1972; Wing 1982), посвященных описанию психиатрических служб в Кэмберуэлле (южный Лондон). В районах, где такая регистрация не ведется, много полезной информации об эффективности работы служб можно получить, сочетая изучение оформленных надлежащим образом историй болезни с использованием простых методов функционального исследования. Предлагается оценивать местные службы на основании ответов на следующие шесть основных вопросов (Wing, Hailey 1972):

1. Сколько больных поддерживает контакты с данной службой?

2. Каковы нужды этих пациентов и их родственников?

3. Удовлетворяет ли в настоящее время данная служба эти нужды?

4. Насколько велика численность не охваченных службой, но нуждающихся в ней лиц?

5. Какие новые службы требуется создать или как именно следует модифицировать существующие службы, чтобы удовлетворить не удовлетворяемые в настоящее время потребности?

6. Если вышеупомянутые преобразования будут проведены, сможет ли после этого местная служба полностью удовлетворить соответствующие нужды данной популяции?