Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Другие британские примеры реализации такого подхода даются в работах, посвященных описанию развития местной службы в северном Лондоне (Leff 1986) и службы, организованной на базе районных больниц общего профиля на северо-западе Англии (Goldberg 1986).
Сравнительные исследования различных видов помощи требуют больших затрат времени, и проводить их нелегко. Как и при любом клиническом испытании, больные должны быть надлежащим образом отобраны и в случайном порядке распределены по видам терапии; необходимо также четко определить специфику каждого из альтернативных методов лечения и обеспечить надежную оценку результатов.
Некоторые исследования показали, что при острых состояниях различные виды дневного лечения, не налагая чрезмерного бремени на семью больного, могут быть столь же эффективными,
В процессе наиболее многосторонних исследований (Stein, Test 1980; Hoult 1986) сравнивалась роль таких форм, как лечение в больнице и оказание помощи по месту жительства, в разрешении психиатрических проблем определенной группы населения. Основные результаты можно сформулировать следующим образом: лечение по месту жительства обходится не дороже, чем госпитализация; судя по всему, оно имеет некоторые клинические преимущества; больные и их семьи отдают предпочтение этому виду лечения.
Исходя из этих данных Mosh'er (1983) сделал вывод, что исследования, «сравнивающие амбулаторное и больничное лечение, продемонстрировали, что первое не менее или даже более эффективно, чем второе, и обычно дешевле». Другие исследователи считают такое заключение необоснованным и настаивают на том, что есть больные, для которых госпитализация предпочтительнее (см.: Tantam 1985). Они утверждают также, что при проведении испытаний допускались определенные недостатки: так, при всех контролируемых оценках не учитывались тяжелобольные с наиболее серьезными расстройствами; лечение по месту жительства сравнивалось с альтернативным больничным лечением не самого высокого уровня; игнорировалась постоянно поступающая информация о том, что всегда имеется некоторая доля случаев, когда пациент первоначально лечится по месту жительства, но в конце концов ввиду отсутствия существенных результатов его приходится госпитализировать. Эти критики, кроме того, доказывали, что обеспечить высококачественную и эффективную помощь по месту жительства, укомплектовав соответствующие службы в каждом округе здравоохранения опытными специалистами, нереально.
Данные о сравнительной эффективности затрат на лечение по месту жительства и в больничных условиях трудно интерпретировать, и сделать окончательный вывод по данному вопросу не представляется возможным (см.: Wilkinson, Pelosi 1987 — обзор).
Споры об эффективности помощи по месту жительства при противопоставлении ее больничной помощи, думается, неуместны: при такой постановке вопроса создается впечатление, будто бы эти два вида помощи являются взаимоисключающими, тогда как гораздо правильнее рассматривать их как взаимодополняющие элементы единой системы медицинского обслуживания. Хорошо организованная помощь на дому и местные службы могут быть весьма эффективными, к тому же нередко они более доступны для больного; однако бывают обстоятельства, при которых госпитализация может принести больше пользы пациентам с острым и с хроническим течением заболевания ( см. ).
Обеспечение психиатрической помощью в Соединенном Королевстве
В Соединенном Королевстве специальные службы делятся на относящиеся к ведомству органов здравоохранения и подчиненные местным органам власти. Органы здравоохранения создают условия для лечения в больницах, дневных стационарах, а также для амбулаторного лечения. Местные власти организуют дневную занятость больных и обеспечивают их соответствующим жильем в зависимости от состояния, например местами в интернатах или в домах для проживания группы больных (group homes). Каждая из этих служб будет далее описана отдельно. Хотя сформулированные здесь общие принципы применимы ко всем развитым странам, их реализация на практике в каждой стране имеет свои конкретные особенности и специфические детали.
Для удобства количественные данные, характеризующие потребность в медицинской помощи, даются в расчете на условную популяцию численностью 100 тыс. человек. Сведения о потребности в психиатрической медицинской помощи в Англии и Уэльсе, приведенные в правительственной Белой книге «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975), в сокращенном виде представлены в табл. 19.1. При интерпретации этих данных следует помнить о том, что в Соединенном Королевстве основной вклад в оказание психиатрической помощи вносят врачи
общей практики.| Таблица 19.1. Краткая сводка рекомендуемых показателей для планирования развития психиатрических служб на районном уровне (в расчете на 100 тыс. человек населения)+ | |||
|---|---|---|---|
| Вид и форма обслуживания | Количество коек | Число дневных мест | |
| Больничное обслуживание | Психиатрическое отделение районной больницы общего профиля | 50 | 65 |
| Учреждения для пожилых людей с серьезными психическими нарушениями | 30–40 | 25–40 | |
| Отделение для «новых долгосрочных»* стационарных больных | … | ||
| Службы, обеспечиваемые органами местной власти | Интернаты | 4–6 | |
| Учреждения для хронически больных | 15–24 | ||
| Дневные центры | 60 |
* См.
Примечание. Многоточие в прографке означает отсутствие данных (количество мест еще не определено).
+ Данные взяты из сборника документов «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975).
Предполагаемая потребность в местах для стационарного лечения в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля составляет 50 коек на 100 тыс. человек; они предназначены главным образом для больных с острыми расстройствами или с обострениями хронических расстройств, но в данный показатель включены также места для пожилых людей с функциональными заболеваниями. Дополнительно 30–40 мест на 100 тыс. человек требуется для «пожилых людей с серьезными психическими нарушениями» (среди этого контингента большинство составляют страдающие деменцией). К третьей категории нуждающихся в выделении мест в стационаре относятся «новые» длительно находящиеся в больнице пациенты, которые в последние годы начали «накапливаться» в отделениях для хронически больных, несмотря на развитие служб по месту жительства. Сколько мест надлежит предусмотреть для таких больных, не указано в вышеупомянутом документе, который служит основанием для планирования; этот показатель зависит, в частности, от уровня обеспеченности местами в специализированных интернатах, относящихся к ведомству местных органов власти.
Вышедший позднее меморандум (Department of Health and Social Security 1985) содержит более гибкие оценки. В соответствии с ним количество коек для пациентов с острыми состояниями в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля в зависимости от местных условий может составлять от 35 до 50 на 100 тыс. человек. Расчетное количество мест, предназначенных для длительно находящихся в больнице пациентов, не указано, так как теперь принято считать, что этот показатель зависит от объема и структуры местных служб. (См.: Hirsch 1987 — обзор по вопросам планирования количества мест в стационарах и других ресурсов в острой психиатрии.)
В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального обеспечения места для психически больных с острыми состояниями должны обеспечиваться на территории районных больниц общего профиля, но в отдельных блоках с собственным «внешним пространством» и входом, причем размещение больных допускается только на первом или втором этажах. Во многих районах, однако, специализированных отделений в больницах общего профиля до сих пор нет, и пациентов с психическими расстройствами по-прежнему направляют на лечение в психиатрические больницы старого образца. Что касается меньших по размеру больниц такого типа, еще остается возможность модернизировать здания и обеспечить удовлетворительные с точки зрения современных требований условия. Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует, чтобы по крайней мере одна больница в каждом районе взяла на себя функции административной базы системы оказания психиатрической помощи. Амбулаторные отделения должны организовываться в районных больницах общего профиля и в других доступных для пациентов местах.