Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Специальные средства психиатрической помощи во многих развивающихся странах минимальны. Нереально и нецелесообразно ставить вопрос о создании там всех психиатрических служб, доступных в развитых странах. Надлежит выявить первоочередные задачи в этой сфере и стремиться к максимальному использованию местных ресурсов, в том числе кое-где — и возможностей народных целителей.
Всемирной организацией здравоохранения для развивающихся стран определены следующие четыре приоритетных направления в области психиатрии (World Health Organization 1984): обеспечение неотложной психиатрической помощи; хронические психические болезни; психиатрические проблемы, связанные с общим медицинским обслуживанием; работа с группами повышенного риска (например, с лицами, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками). Кроме того, подчеркивается необходимость проведения на национальном, региональном уровнях и непосредственно на местах политики, направленной на организацию
Jones, К. (1972). A history of the mental health services.
Routledge and Kegan Paul, London.
Watts, F.N. and Bennett, D.H. (1983). Theory and practice of psychiatric rehabilitation. John Wiley, Chichester.
Wilkinson, G. and Freeman, H. (eds.) (1986). The provision of mental health services in Britain: the way ahead. Gaskell, London.
Wing, J.K. (ed.) (1982). Long term community care: experience in a London Borough. Psychological Medicine Supplement No. 2.
20
ПСИХИАТРИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
В практике детского психиатра есть ряд важных специфических моментов, отличающих ее от практики специалиста в области взрослой психиатрии. При обращении за консультацией к клиницисту лишь в очень редких случаях инициатива исходит от самого ребенка. Его, как правило, приводят взрослые (обычно родители), которые считают, что его поведение или развитие в каком-то отношении отклоняется от нормы. Многое зависит от позиции, занимаемой этими взрослыми по данному вопросу, от их терпимости, а также от того, как они относятся к ребенку, как воспринимают его поведение, достаточно ли хорошо понимают его. Чрезмерно беспокойные и заботливые родители или педагоги иногда приводят к врачу здорового ребенка, тогда как при других обстоятельствах дети с серьезными нарушениями психики могут оказаться предоставленными самим себе. Следует также учитывать такой фактор, как возможное наличие связи между психическими нарушениями у ребенка и психическими расстройствами у других членов семьи.
Специфика детской психиатрии проявляется и в подходе к решению вопроса о том, следует ли считать то или иное явление нормальным или же оно представляет собой отклонение от нормы: при этом большое значение придается стадии развития ребенка и длительности существования расстройства. Например, ночное недержание мочи в трехлетнем возрасте рассматривалось бы как нормальное явление, тогда как в семилетнем это уже явно аномалия.
Следует отметить еще две особенности, характерные для практики детской психиатрии в отличие от взрослой. Первая из них связана с тем, что ребенок чаще всего не способен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о наличии каких-либо отклонений базируются главным образом на сообщаемых родителями, учителями и другими лицами результатах наблюдений за поведением ребенка. Чтобы получить соответствующую информацию и объективно оценить ее, нужно владеть навыками сбора анамнеза развития, оценки поведения, определения эмоционального вовлечения информаторов; важно также разобраться в ситуации, сложившейся у пациента дома и в школе. Вторая особенность заключается в том, что в лечении детей гораздо меньшее место, чем во взрослой психиатрии, отводится лекарственной терапии и другим методам индивидуального лечения. Вместо этого основной упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, вселить в него уверенность, помочь ему восстановить необходимые навыки и знания; кроме того, психиатр должен умело координировать усилия других людей, которые могут оказать пациенту поддержку и помощь, особенно в школе.
В первой части этой главы рассматриваются некоторые общие вопросы, касающиеся типичных для детского возраста психических расстройств, включая их частоту и причины, а также принципы обследования психического состояния больного и методы лечения. Вторая часть главы содержит информацию об основных синдромах, встречающихся в практике детской психиатрии. При подготовке данной главы не ставилась задача дать всеобъемлющий обзор детской психиатрии. Это как бы введение в ее основные вопросы, адресованное в первую очередь психиатру,
приступающему к общему обучению по специальности. Предполагается, что в дальнейшем он будет расширять и углублять знания, обращаясь к специальной литературе, например к учебнику Graham (1986) или к другим источникам, перечисленным в конце главы.Умственной отсталости в детском возрасте посвящена отдельная глава данной книги (см. далее гл. 21), что позволило более логично изложить и систематизировать материал, облегчив тем самым его усвоение для читателя. Однако следует помнить, что многие аспекты изучения и лечения умственно отсталых детей тесно связаны с детской психиатрией.
Нормальное развитие
Практика детской психиатрии требует знания процесса нормального развития человеческого существа от беспомощного младенца до независимого взрослого индивидуума. Чтобы судить о том, является ли ненормальным наблюдаемое эмоциональное, социальное или интеллектуальное функционирование, необходимо сравнить его с соответствующим нормальным уровнем для данной возрастной группы. В этом разделе приводятся краткие сведения об основных аспектах развития, представляющих интерес для психиатра. Подробно эти фазы развития рассматриваются в учебниках по педиатрии (см., например, Illingworth 1980). Полезный обзор по вопросам психологического и социального развития дает Rutter (1980).
Это период быстрого развития двигательных и социальных функций. Через три недели после рождения младенец улыбается, реагируя таким образом на появляющиеся в поле его зрения лица; к шести месяцам эта реакция становится избирательной; у восьмимесячного ребенка незнакомые люди, как правило, вызывают страх, а при разлуке с матерью он вскоре начинает проявлять тревогу.
Bowlby (1980) подчеркивает большое значение общего процесса формирования привязанности к родителям и более избирательного установления эмоциональных связей в первые годы жизни. Хотя главной для ребенка является связь с матерью, наряду с этим у него возникает привязанность к отцу и к другим близким людям, что также очень существенно. Результаты ряда исследований указывают на то, что данный процесс носит двусторонний характер, т. е. протекает по типу взаимодействия; при этом очень ранние контакты между матерью и новорожденным играют, по-видимому, чрезвычайно важную роль, закладывая первоначальную основу связи между ними (Rutter 1980).
К концу первого года жизни у ребенка должна сформироваться тесная и надежная родственная взаимосвязь с матерью. К этому времени упорядочивается режим сна и питания; как правило, ребенок окончательно отлучен от груди. Малыш уже начал распознавать окружающие предметы, простые причинно-следственные связи и пространственные соотношения. В возрасте 11–12 месяцев ребенок получает удовольствие, издавая различные звуки; он может сказать «мама», «папа» и, вероятно, произносит еще одно-два слова.
Это также период быстрого, интенсивного развития. У ребенка возникает настойчивое желание угодить родителям, и при их неодобрении он проявляет беспокойство. Он постепенно учится контролировать свое поведение. К этому времени должно установиться поведение, свидетельствующее о привязанности. На данном этапе наблюдаются вспышки раздражения, особенно в случаях, когда кто-либо препятствует реализации исследовательских побуждений ребенка; они продолжаются недолго и обычно смягчаются, а также становятся все более редкими по мере того, как ребенок учится примиряться с принуждением.
К концу второго года ребенок должен уметь составить простое предложение из двух-трех слов.
В этой фазе наблюдается быстрый рост интеллектуальных способностей, что особенно ярко проявляется в освоении сложностей языка. По мере того как ребенок учится жить в семье, происходит его социальное развитие. Он начинает идентифицировать себя с родителями и принимать их критерии в вопросах совести. Он учится взаимодействовать с братьями и сестрами, с другими детьми и со взрослыми; в результате этого процесса быстро расширяется сфера его социальной жизни, вырабатываются навыки социального функционирования. Вспышки раздражения еще случаются, но все реже; они, как правило, прекращаются до того, как ребенок пойдет в школу.
В этом возрасте дети чрезвычайно любознательны, все вокруг вызывает у них интерес, и они задают очень много вопросов. Им свойственна богатая и живая фантазия. Иногда реальный мир как бы временно замещается для ребенка воображаемым, где ему открывается возможность осуществлять любые свои желания, не считаясь с действительностью. Для ребенка приобретают особое значение определенные предметы, такие как игрушечный мишка или краешек одеяла; они как будто успокаивают и утешают его, позволяют обрести душевный комфорт, помогают заснуть. Такие предметы называют «переходными объектами».