Оксфордское руководство по психиатрии

Обслуживание в дневных стационарах рассматривалось ранее ( см. ).

Иногда наличная потребность в специализированной помощи не оправдывает создания в каждом районе самостоятельной службы соответствующего профиля. В подобных случаях целесообразно сформировать региональные структуры, обеспечивающие специализированное больничное и амбулаторное обслуживание более крупных групп населения. Такие региональные центры могут использоваться для работы с подростками, наркоманами, а также для лечения и содержания потенциально опасных больных, требующих особого надзора.

МЕСТНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СЛУЖБЫ

В Великобритании проводится политика, направленная на развитие амбулаторного обслуживания, дневных стационаров и кризисных центров непосредственно в местах проживания населения. Существуют различные пути к достижению намеченных целей, но в любом случае необходимо тесное сотрудничество с врачами общей практики, социальными службами и добровольческими организациями.

Связь со службами, оказывающими первичную помощь

Все больше психиатров уделяют часть своего времени оказанию первичной помощи (Mitchell 1985). Опросы психиатров и врачей общей практики показали, что в этой деятельности можно выделить три следующих основных подхода (Strathdee 1987).

1. Психиатр замещает врача общей практики при первом контакте с больным («модель замещения»). Такой подход не соответствует британской системе, при которой врач общей практики неизменно оказывается первым врачом, вступающим в контакт с больным.

2. Психиатр ведет амбулаторный прием в центре здоровья [45] у врача общей практики. При такой системе проблема заключается в том, что между консультирующим психиатром и врачом общей практики не всегда складываются хорошие деловые взаимоотношения, необходимые для обмена информацией и обеспечения наилучших результатов работы.

3. Психиатр сотрудничает с врачом общей практики в обычной больнице («модель взаимодействия»). Такой подход способствует налаживанию делового общения и позволяет врачу общего профиля усовершенствовать свое знание психиатрии.

45

Центр здоровья (health center) — в Англии учреждение, где оказывают консультационную и поликлиническую медицинскую помощь. — Ред.

Обзор, посвященный этим вопросам, см. у Shepherd et al. (1986).

Участковые психиатрические медсестры

В 1950–1960-х годах психиатрические медсестры выступили инициаторами многих начинаний, направленных на усовершенствование оказания помощи больным (особенно страдающим хроническими психическими расстройствами) по месту жительства. В настоящее время психиатрическая медсестринская помощь является важным элементом всей системы психиатрического обслуживания населения по месту жительства. Некоторые психиатрические медсестры работают вместе с врачами общей практики и принимают участие в уходе за пациентами с хроническими и другими расстройствами. Исследований, посвященных оценке работы этих медсестер, проводилось мало, но судя по всему, такой персонал может успешно вести больных с большими и малыми психическими расстройствами, добиваясь при этом хорошего эффекта (Paykel et al. 1985). Высказываются, однако, опасения, что все большее вовлечение участковых психиатрических медсестер в лечение пациентов с малыми психическими расстройствами может происходить в ущерб обслуживанию больных с тяжелыми заболеваниями (Wooff et al. 1986).

Места проживания (прибежище)

При оказании всесторонней помощи психически больным важно обеспечить их как кратковременным, так и долгосрочным (в зависимости от обстоятельств) прибежищем, где они находились бы под надежной защитой и могли получать необходимую поддержку. В этом нуждаются, в частности, пациенты, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы жить вне больницы, но слишком серьезно инвалидизированы, чтобы вести самостоятельное существование или проживать со своими семьями.

Существуют интернаты двух типов: краткосрочные (заведение такого рода иногда называют «домом на полпути»), предназначенные для проведения реабилитации, и долгосрочные, куда помещают пациентов, здоровье которых вряд ли когда-либо улучшится (см.: Ryan 1979). Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального обеспечения (см. табл. 19.1) на 100 тыс. человек населения должно предусматриваться 4–6 мест в краткосрочных и 15–24 — в долгосрочных интернатах.

Интенсивность надзора в разного рода заведениях, предназначенных для проживания лиц с психическими нарушениями, неодинакова. В интернатах, о которых только что шла речь, наблюдение могут осуществлять посещающие больных врачи и медсестры, а также постоянно проживающий при интернате смотритель. Для тех, кто нуждается в более интенсивном надзоре, организуются размещаемые в больницах или поблизости от них «отделения-интернаты» с усиленным штатом. Функции их персонала не ограничиваются обеспечением пристального наблюдения за пациентами: тяжело инвалидизированных больных поощряют осваивать навыки самообслуживания, приучают их заботиться о себе. Предполагается, что благодаря такому подходу со временем удастся подготовить пациентов к переводу в интернат с обычным количеством персонала, однако пока еще трудно судить об эффективности подобных мер (см.: Wing, Furlong 1986; Hyde et al. 1987).

Дома, предназначенные для проживания групп больных, дают прибежище больным, требующим незначительного надзора. Эта форма особенно подходит хроническим шизофреникам, которые больше не нуждаются в пребывании в больнице, но не могут жить самостоятельно или со своими семьями. Таких пациентов поселяют в обычных домах, расположенных в жилых кварталах. Пять или шесть больных живут вместе и распределяют обязанности по дому в соответствии с возможностями каждого. Участковые сестры навещают их регулярно, но как можно больше ответственности возлагается на самих больных. Успех зависит от ненавязчивого надзора персонала и тщательного подбора больных, которые должны жить бок о бок.

ПОМОЩЬ, ОБЕСПЕЧИВАЕМАЯ МЕСТНЫМИ ВЛАСТЯМИ

Службы, организуемые местными властями, должны как бы дополнять ту помощь, которая обеспечивается органами здравоохранения. Можно выделить три основных вида такого обслуживания:

1. Социальная помощь.

2. Дневная помощь, которая включает проведение трудотерапии, обучения соответствующим навыкам и предоставление возможности трудиться в специальных мастерских, а также создание и организацию работы дневных центров и общественных клубов.

3. Помощь в обеспечении жильем с учетом индивидуальных потребностей больного, в том числе предоставление квартир в жилых домах, мест в интернатах и других подобных учреждениях.

Из перечисленных видов помощи только дневные центры следует рассмотреть подробнее.

Дневные центры

Хотя дневные центры дополняют дневные стационары, они ориентированы на более ограниченные цели. Не ставя перед собой радикальных задач по лечению психического заболевания, такие центры предлагают одиноким людям — общение, инвалидам — посильный труд, а тем, кому трудно самостоятельно покупать продукты и готовить еду, — питание. Дневные центры укомплектовываются персоналом, не имеющим специальной медицинской подготовки.

При планировании организации дневных центров Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует исходить из норматива 60 мест на 100 тыс. человек населения (см. табл. 19.1).

Психиатрические службы в развивающихся странах

В развивающихся странах распространенность и характер психических расстройств почти не отличаются от наблюдаемых в развитых странах, однако гораздо выше уровень психиатрической заболеваемости, связанной с соматическими болезнями, которые либо не подвергались лечению вообще, либо лечение было неадекватным. Есть также различия в проявлениях заболеваний.