Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Проводилось мало исследований, посвященных эффективности индивидуальной психотерапии в лечении детей. Обычно психотерапию применяют при расстройствах с хорошим прогнозом, причем в подобных случаях благодаря ее использованию нередко удается ускорить выздоровление. Оценка эффективности психотерапии в лечении детей дана в работах Eisenberg et al. (1965) и Rosenthal, Levine (1971).
Это специфическая форма лечения, которую следует отличать от вышеописанного общего принципа «семейного подхода» к лечению, практикуемого в детской психиатрии. При семейной психотерапии симптомы, наблюдаемые у ребенка, рассматриваются как выражение функционирования семьи, которое и является первоочередным объектом лечения. Применяются несколько подходов, основанных на поведенческой или психоаналитической системе либо на коммуникационных или структуральных теориях. Эти типы
По поводу показаний к применению семейной психотерапии все еще ведутся дискуссии. Такое лечение может быть целесообразным при следующих условиях:
1) симптомы, наблюдаемые у ребенка, по-видимому, представляют собой проявление расстройства, присущего всей семье;
2) индивидуальная психотерапия не дала положительного эффекта;
3) при использовании других типов лечения в семье возникают определенные проблемы.
Семейная психотерапия бывает противопоказана в ситуации, когда распадается брак родителей, или при отсутствии тесной связи между проблемами, возникающими у ребенка, и функционированием семьи. Важно, чтобы заинтересованность врача в семейной терапии не помешала ему тщательно рассмотреть все обстоятельства данного конкретного случая и применить при наличии соответствующих показаний другие типы лечения. Неконтролируемые исследования, посвященные семейной психотерапии, привели к утверждениям о ее значительной эффективности. Однако данные контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что при целом ряде эмоциональных и поведенческих расстройств, встречающихся у детей, польза от этого вида лечения не настолько велика. Обзор исследований семейной терапии сделан Gurman et al. (1986).
Групповая терапия может быть использована применительно к ребенку или к его родителям. Пациентам старшего детского возраста и подросткам можно помочь, разделяя их проблемы, а также применяя обсуждение и моделирование проблем как часть групповой терапии. Родителям обычно помогает предоставленная им возможность обсудить разделенные проблемы, касающиеся их отношения к ребенку и обращения с ним, или какие-либо иные переживаемые ими трудности. Принципы групповой психотерапии изложены в гл. 18.
В детской психиатрии поведенческие методики находят применение в нескольких сферах. Их можно использовать для поощрения нового поведения посредством положительного подкрепления и моделирования. При этом часто придерживаются системы, при которой пациент первоначально вознаграждается за поведение, приближающееся к желаемому (шейпинг [46] ), что предшествует более дифференцированному подкреплению. Так, в работе с аутичными и умственно отсталыми детьми шейпинг применяли для коррекции мелких поведенческих проблем (таких как вспышки раздражения и непослушание, выражающееся в том, что ребенок отказывается ложиться спать), а также для преодоления затруднений при обучении гигиеническим навыкам. Наказание при шейпинге не применяется, поскольку оно этически неприемлемо (и к тому же дает лишь временный эффект). Вместо этого принимаются меры, направленные на выявление и устранение тех факторов в окружении ребенка, которые усиливают нежелательное поведение. Нередко обнаруживается, что такое поведение невольно подкрепляется дополнительным вниманием, которое получает при его проявлениях ребенок. Если же в подобные моменты умышленно игнорировать ребенка, вновь «замечая» его лишь после того, как поведение более или менее нормализуется, это во многих случаях позволяет добиться благоприятных изменений. Более специфические формы поведенческой терапии используются при энурезе (см. ) или при фобиях. Принципы аналогичны применяемым во взрослой психиатрии (см. гл. 18).
46
От англ. shape — придавать форму, формировать. — Ред.
Для детей, испытывающих трудности при установлении взаимоотношений с другими детьми или со взрослыми, часто организуют обучение социальным навыкам, проводимое в форме групповых или индивидуальных занятий.
Специалисты по терапии занятостью могут играть большую роль в оценке развития ребенка, а также в психологическом лечении и принятии мер, направленных на улучшение взаимодействия между родителями и ребенком.
Детям, курируемым психиатром в амбулаторных условиях, а также находящимся в больнице или посещающим дневной стационар, часто приносят большую пользу дополнительные учебные занятия. Индивидуальное обучение может быть необходимо для преодоления отставания в развитии навыков письма, чтения и счета, распространенного среди детей с поведенческими расстройствами.
Такие меры, как организация ухода за ребенком и создание условий для его воспитания вне родной семьи, могут оказаться необходимыми в случаях, когда наблюдаемые у ребенка симптомы обусловлены нестабильностью домашней обстановки или крайней степенью родительского отторжения. Среди детей, в отношении которых приходится решать вопрос о целесообразности помещения их в соответствующие учреждения, многие страдают расстройствами поведения; для них типичны также серьезные проблемы, связанные с учебой. Возможность изъятия ребенка из семьи следует рассматривать только после того, как было сделано все возможное для нормализации обстановки в этой семье. Если же такой выход представляется неизбежным, то ребенок может быть передан на воспитание приемным родителям, направлен в детский дом семейного типа (в таком учреждении группа примерно из десяти детей живет в условиях, по возможности максимально приближенных к обстановке, характерной для большой семьи) или в школу-интернат.
Решение о госпитализации ребенка в стационар обычно принимают, руководствуясь какой-либо из трех следующих причин. Во-первых, расстройство поведения может быть настолько тяжелым, что лечить его вне стационара не представляется возможным; примеры включают выраженную в крайней степени гиперактивность, психозы детского возраста и упорный отказ от посещения школы, не поддающийся коррекции в амбулаторных условиях. Во-вторых, ребенок может быть госпитализирован для обследования, если диагноз неясен. В-третьих, в некоторых случаях стационарное лечение оказывается единственным способом на какое-то время оградить ребенка от травмирующей домашней ситуации, например при крайней гиперопеке.
Иногда мать госпитализируют вместе с ребенком. Это дает возможность непосредственного наблюдения за ее реакциями на ребенка, например, в случаях плохого обращения с ним. Если суть проблемы ясна, можно помочь матери преодолеть ее, принимая все большее участие в заботе о ребенке в период, пока они оба остаются в больнице.
Лечение в дневном стационаре, обладающее многими преимуществами стационарного лечения, в то же время позволяет не отрывать ребенка от дома. Если только нет каких-либо оснований опасаться, что в семье ребенок подвергается жестокому обращению, возможность оставаться дома имеет для него важное значение, поскольку при этом сохраняются его связи с другими членами семьи. Обеспечение дневного ухода также может в определенной степени освободить членов семьи от некоторых стрессовых эффектов, обусловленных постоянной необходимостью как-то справляться с гиперактивным или аутичным ребенком.
ОБЗОР СИНДРОМОВ
Проблемы детей дошкольного возраста и их семей
Как уже было замечено выше, в дошкольном возрасте дети усваивают несколько видов социального поведения. Они овладевают сфинктерной регуляцией, приучаются надлежащим образом вести себя за столом, вовремя ложиться спать, сдерживать злые чувства. Они также становятся менее зависимыми. Всему этому дети учатся в семье. Психические нарушения у дошкольников группируются вокруг этих видов поведения и часто отражают факторы, действующие в семье, также как и особенности, присущие данному ребенку. Многие психологические проблемы, возникающие в этом возрасте, кратковременны, и их можно рассматривать как задержки нормального развития. Детей с подобными проблемами обычно лечат врачи общей практики и педиатры. При более серьезных нарушениях ребенок может быть направлен к детскому психиатру.
Richman et al. (1982) изучили выборку из 705 проживающих в одном из районов Лондона семей, в каждой из которых был трехлетний ребенок. Наиболее часто встречающимися моментами аномального поведения у этих трехлетних детей оказались: ночное недержание мочи по крайней мере три раза в неделю (у 37 %); дневное недержание мочи как минимум раз в неделю (17 %); гиперактивность (14 %); «пачканье» по меньшей мере раз в неделю (13 %); трудности при укладывании в постель по вечерам (13 %); страхи (13 %); непослушание (11 %); жажда внимания (10 %); вспышки раздражения (5 %).