Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Наблюдения за поведением ребенка и его психическим состоянием необходимо фиксировать, делая соответствующие записи, которые включают в себя пункты, перечисленные в приложении к этой главе ( см. ).
Оценивая психическое состояние, нужно помнить, что если ребенок, которого впервые привели на консультацию к психиатру, кажется молчаливым и замкнутым, такое поведение не должно неправильно интерпретироваться как свидетельствующее о депрессии.
На определенном этапе, обычно лучше к концу обследования, проводится соматический осмотр, причем особое внимание обращают на состояние центральной нервной системы (см. приложение).
В заключение собеседования делаются выводы об уровне развития ребенка по сравнению с другими детьми того же возраста.
Закончив обследование, психиатр сообщает родителям (и ребенку, в зависимости от возраста), что он считает нужным предпринять далее, собирается ли он установить контакт с другими лицами, имеющими отношение
Часто является полезной оценка умственных способностей и успехов в обучении. Краткая информация о некоторых наиболее часто используемых процедурах приведена в табл. 20.2. Некоторые психологи применяют также один или более из многочисленных проективных методов: хотя полученные при этом результаты трудно количественно оценить, а их достоверность не установлена, иногда такие методы помогают раскрыть чувства, испытываемые ребенком по отношению к членам его семьи, а также выяснить его позицию по ряду других вопросов. Используемые таким образом, проективные тесты напоминают скорее клинические методы (при которых, например, ребенка просят придумать рассказ), чем психологические.
| Таблица 20.2. Краткие сведения о некоторых психологических методах оценки, используемых при обследовании детей и умственно отсталых | |
|---|---|
| а) Тесты для исследования интеллекта | |
| Шкала интеллекта Stanford — Binet | Модификация первоначального теста исследования интеллекта; в настоящее время применяется редко. Определяет психический возраст. Опирается на вербальные способности, что может привести к необъективности оценки при обследовании пациентов, воспитанных в традициях иной культуры, либо лиц с низким культурным уровнем. Более пригодна для использования у относящихся к среднему социальному классу пациентов со способностями ниже нормы. |
| Шкала Векслера (Wechsler) для оценки интеллекта у детей — модифицированная форма (WISC-R) | Определяет профиль специфических вербальных и невербальных способностей, а также IQ детей в возрасте от 6 до 14 лет. Широко применяется; хорошо стандартизирована. Неприменима к лицам с показателем IQ ниже 40. |
| Шкала Векслера для оценки интеллекта у дошкольников и учащихся младших классов (WPPSI) | Версия WISC для использования при обследовании детей младшего возраста (4–6,5 лет) и умственно отсталых. |
| Британские шкалы для оценки способностей | Двадцать четыре подшкалы, пригодные для возрастного диапазона от 2,5 до 17 лет и охватывающие шесть сфер психической деятельности: скорость переработки информации, способность к логическим рассуждениям, пространственные представления, адекватность восприятия, кратковременную память, восстановление и применение знаний. Анализ может быть общим и специфическим. |
| Рисуночный тест Goodenough — Harris | Краткий тест для оценки невербального интеллекта у детей в возрасте от трех до десяти лет. |
| б) Оценка социального развития | |
| Шкала определения социальной зрелости Vineland | Модификация первоначального варианта шкалы развития, имеющая психометрические ограничения. Охватывает общее самообслуживание, самообслуживание при одевании и приеме пищи, локомоцию, коммуникативность, самостоятельность в выборе направления, социальную изоляцию и занятия. Определяет «социальный возраст». |
| Шкалы адаптационного поведения (Nihira) | Оценочные шкалы для определения способностей и привычек в десяти сферах поведения. |
| Таблицы Gunzburg для оценки развития | Дают ясное наглядное отображение способностей к самопомощи, коммуникации, социальных и профессиональных способностей. |
| в) Другие методики оценки развития | |
| Шкала развития Denver | Оценка развития грубой и тонкой моторики, речи и социальных навыков; используется для детей в возрасте до двух лет. |
| Шкала развития детей раннего возраста Bayley | Включает ряд пунктов, по которым можно подсчитать показатели умственного и психомоторного развития. Обеспечивает полную и всестороннюю картину; дает надежные результаты при обследовании детей в возрасте от двух месяцев до двух с половиной лет. |
| г) Успехи в обучении | |
| Анализ чтения по Neale | Градуированный тест способности к чтению, учитывающий правильность, понимание текста и скорость чтения; предназначен для детей начиная с шестилетнего возраста. |
| Градуированный тест Schoneil для оценки навыков чтения слов | Ребенок читает слова нарастающей трудности. |
| Градуированный тест Schonell для оценки навыков спеллингования | Ребенок произносит по буквам слова нарастающей степени трудности. |
| Тесты математических способностей | Удовлетворительного теста нет. Арифметические подтесты WISC-R, WPPSI и Британских шкал для оценки способностей. |
Наиболее важным источником дополнительной информации являются учителя ребенка. Они могут описать его поведение в классе, охарактеризовать его успехи в учебе и взаимоотношения с другими детьми. Нередко педагоги сообщают ценные сведения о его семье и домашних обстоятельствах. В большинстве случаев желательно, чтобы социальный работник посетил семью, поскольку это позволяет получить необходимое представление о ее материальном положении, бытовых условиях, а также об отношениях между членами семьи и образе их жизни в целом.
В каждом случае должно быть составлено заключение. Оно начинается с краткого изложения сути текущей проблемы. Затем обсуждаются диагноз и дифференциальный диагноз, после чего рассматриваются этиологические факторы. Если предполагается в дальнейшем провести еще какие-либо обследования, это следует указать в заключении; необходимо также разработать план лечения и сформулировать предполагаемый исход.
Лечение
Хотя члены лечащего коллектива (врач, социальный работник и психолог) обладают специальными знаниями и владеют навыками определенной профессии, они не ограничивают себя рамками традиционных функций (обусловленных профилем их подготовки), когда работают с детьми и их семьями. Напротив, они делают все, что могут, чтобы помочь в каждом отдельном случае. Подход детских психиатров к организации лечения различен; каждый из них выбирает свои, наиболее предпочитаемые им формы и методы работы, включая проведение лечебных мероприятий в сотрудничестве с другими членами коллектива.
Обычной практикой при ведении пациентов детского возраста является «семейный подход» (т. е. решение проблем ребенка посредством воздействия на семью), а также поддержание тесных связей с учреждениями и организациями, имеющими отношение к ребенку или к его семье. Детский психиатр работает в тесном контакте с педиатрами, службами детского здравоохранения и социального обеспечения, с педагогами и психологами учебных заведений. Многие проблемы детского возраста наиболее ярко проявляются в школе или приводят к затруднениям в учебе, поэтому, как правило, следует вовлекать учителей ребенка в процесс его лечения. Учителям могут понадобиться рекомендации в отношении того, как лучше справляться с нарушениями поведения у школьника; иногда возникает необходимость организовать корригирующее обучение или внести какие-либо изменения в расписание школьных занятий ребенка. В некоторых случаях показан перевод в другую школу.
В следующих разделах приводится краткое общее описание основных видов лечения. Во второй части главы дана информация о ведении отдельных расстройств. Более подробные сведения по вопросам лечения в детской психиатрии можно получить, обратившись к Graham (1986) или к одному из учебников, перечисленных в конце главы.
В детской психиатрии лекарствам отводится ограниченное, но все же важное место. Основными показаниями к их применению являются рассматриваемые далее в этой главе эпилепсия, депрессивное и обсессивное расстройства, синдром гиперактивности, синдром Жиля де ла Туретта, иногда — ночной энурез. Во всех случаях дозы назначаемых препаратов надлежит тщательно проверить по принятым в качестве стандарта справочникам, обращая внимание на поправки, которые необходимо вносить с учетом возраста и массы тела ребенка.
Практика применения индивидуальной психотерапии в лечении детей восходит к двум самостоятельным методам, разработанным Anna Freud и Melanie Klein. Различие их подходов заключалось в том, что последняя придавала особое значение психодинамической интерпретации игр ребенка. В настоящее время длительное интенсивное лечение такого рода обычно не проводится. В большинстве случаев на ребенка оказывают, напротив, кратковременное психотерапевтическое воздействие с целью помочь ему справиться с текущими проблемами. Основными показаниями для психотерапии являются эмоциональные расстройства и соматические жалобы, связанные со значимыми психологическими факторами.
Психотерапевт старается установить теплые, доверительные отношения с ребенком, а затем, используя создавшуюся благоприятную атмосферу, побуждает пациента выразить свои чувства и найти альтернативные формы поведения. Очень важно, чтобы ребенок чувствовал, что к нему относятся с искренней симпатией, принимая его таким, каков он есть; следует избегать критики, хотя это, конечно, не означает безоговорочного одобрения всех аспектов поведения пациента. Сначала ребенок зачастую воспринимает психотерапевта как «агента» родителей и ожидает, что тот будет разделять их позицию. Поэтому рекомендуется не спешить с обсуждением существующих проблем и приступить к этому вопросу лишь после того, как доверие ребенка будет завоевано в результате беседы на нейтральные темы, вызывающие его живой интерес.