Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Терапия
Группы сверстников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения. Поведенческая терапия типа «жетонной экономики», в структуре которой ассоциирована система поощрения и наказания. Возможно применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов лития и карбамазепина.
Выделяются: импульсивный тип (F60.30) и пограничный тип (F60.31) эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Этиология
Генетическая почва и воспитание с недостатком внимания. Преобладают
Клиника
Конфликтность и эмоциональная неустойчивость заметны с детства. Действия в период разрядки аффекта обычно не согласуются с обстановкой. Чрезвычайно нестойкий аффект (депрессии, раздражительность, тревога), настроение и поведение, приводящие к повторным саморазрушительным действиям, которые неадекватно связаны с внешним раздражением. На высоте эмоциональной разрядки возможно аффективное сужение сознания. Данные личности не переносят одиночества, вступают в случайные, часто сомнительные связи. В контактах то идеализируют, то обесценивают людей, в результате этого стойкие социальные связи не устанавливаются. Алкогольное опьянение протекает атипично, с агрессивностью и конфликтностью, высокая вероятность палимпсестов. Отмечается также подверженность зависимости от других психоактивных веществ.
При импульсивном типе преобладает эмоциональная неустойчивость и склонность действовать импульсивно, без учета последствий. Обычными являются вспышки жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.
При пограничном типе кроме эмоциональной неустойчивости отмечаются нарушение образа Я, намерений и внутренних предпочтений, а также чаще присутствуют суицидальные угрозы и акты самоповреждения. Высокий уровень самооценки не соответствует реальности и восприятию личности окружающими. В результате личность воспринимается как заносчивая и нетерпимая. Пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности предрасположены к депрессивным эпизодам.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с органическим расстройством личности, для которого характерны наряду с аффективной неустойчивостью дисмнестические нарушения, расстройства влечений и когнитивные нарушения.
Терапия
Индивидуальная и групповая психотерапия, гештальт-терапия, поведенческая терапия и применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов лития и противосудорожных средств.
Этиология
Расстройство, связанное с воспитанием по типу «кумира семьи» или в результате культивирования демонстративных черт в семьях, в которых родители пытаются в детях реализовать собственные претензии на лидерство. Чаще встречается у женщин.
Клиника
С детства отмечается стремление быть в центре внимания детей и взрослых, жажда похвалы и оценки. Отказ взрослых на выполнение желаний встречает у ребенка реакцию протеста с демонстрацией падения, закатыванием глаз, прерывистым дыханием. Характер отличается демонстративностью, театральностью, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей. Пациенты не способны поддерживать глубокую длительную привязанность. Характерна частая демонстрация приступов раздражительности, слез и обвинений, если личность не являются центром внимания или не получает похвалы или одобрения. Повышены внушаемость и ориентация на авторитеты, легко формируется влияние окружающих или обстоятельств. Типичны чрезмерная озабоченность физической привлекательностью и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей. Мимика характеризуется чрезмерной живостью, возможны парамимии, жест экспансивный. В одежде и косметике преобладают яркие тона и экстравагантность. Стремление к занятиям, которые удовлетворяют потребность в демонстрации. Высокая подверженность диссоциативным расстройствам, в том числе моторным и расстройствам сознания, а также употреблению алкоголя и других психоактивных средств. Многие психические явления у истерических личностей напоминают пароксизмальные, поэтому они близки к эпилептическому кругу.
Пациентка Т. (23 года), наблюдается на протяжении 9 лет. В возрасте 4 лет отличается живым, непоседливым характером,
воспитывается мамой и бабушкой, которые имеют нереализованные претензии на поэтическое творчество. Бабушка во время сна читает ей стихи, и Т. начинает днем говорить только стихами. Она требовательна и устраивает истерики по всякому поводу. В момент требований она падает на пол, закатывает глаза, выгибается дугой. Ее интерес к поэзии поддерживается матерью и бабушкой, которые прочат ей небывалое будущее. В возрасте 6 лет она действительно завоевывает первое место на международном поэтическом конкурсе. Ее знакомство со значительными поэтами подчеркивает укрепляющуюся значимость таланта. Читая стихи, она ходит поднимает руки вверх, закатывает глаза и вытягивает шею. Уже в этом возрасте она иногда жалуется на ощущение комка в горле. Т. предъявляет неадекватные требования, например, будучи недовольной цветом заката, устраивает истерику матери, настаивает на посещении морга, «чтобы увидеть лица смерти». Благодаря поэзии обучение в школе носит формальный характер. Бабушка и мать играют роль служанок, которые должны исполнять ее желания. В 14 лет начинает употреблять алкоголь и ведет беспорядочную половую жизнь. В 16 лет выходит замуж за 72-летнего писателя из США, однако, оказавшись за границей, чувствует себя никому не нужной, считает жизнь бессмысленной. Продолжает употреблять спиртное и марихуану, через два года разводится и возвращается домой. Стихи более не пишет, но собирает большие компании, ведет жизнь «путаны». Говорит грубым и низким голосом, постоянно курит, одежда отличается экстравагантной яркостью.Дифференциальный диагноз
Следует отличать от органических диссоциативных расстройств, характерных для некоторых эндокринных заболеваний, в частности тиреотоксикоза, и органических расстройств в результате черепно-мозговых травм. Эти расстройства кроме истерических характеристик характеризуются дисмнестическими, дисфорическими и астеническими состояниями, а также типичными данными дополнительных методов исследования (неврология, ЭЭГ, КТ).
Терапия
Психоанализ, ориентированный на выяснение внутренних ощущений пациента, фармакотерапия. Терапия противопароксизмальными средствами, в частности дифенином и карбамазепином.
Этиология
Генетическое наследование, жесткое воспитание, застревание на анальной стадии по Фрейду. Чаще встречается у мужчин.
Клиника
Характерные черты личности: ригидность, упрямство, любовь к порядку, правилам, законам, опрятности, подробностям: стремление к совершенству (перфекционизм), препятствующее завершению задач. Ананкасты формальны, серьезны и лишены чувства юмора, гибкости и терпимости. Способны к длительной рутинной работе, если она не требует новшеств. В общении не способны к компромиссам и настаивают, чтобы окружающие также подчинялись их правилам. Из-за страха сделать ошибку они нерешительны и много раздумывают перед тем, как принять решение. Все, что угрожает изменением привычных стереотипов, вызывает TpeBOiy, которая скрывается ритуалами. Часто появляются настойчивые и нежелательные мысли и влечения. Подвержены обсессивно-компульсивным неврозам и тревожно-фобическим расстройствам.
Пациент В., 30 лет. Воспитывался стеничной матерью. Аккуратен. Всегда стремился к осуществлению своих целей. Интересовался с детства математикой, всегда были высокие оценки по математике и физике, по остальным предметам часто не успевал. Особое внимание уделял внешнему виду, подолгу мылся и причесывался. Часто, стремясь решить задачу, не ложился спать, неудачи переживал крайне болезненно. Решил поступить на математический факультет университета, но добился этого лишь через три года. В период обучения все время посвящал занятиям, но все же постоянно был собой не удовлетворен. При снижении оценки на экзамене стремился его пересдать. На последнем курсе пришел к выводу, что должен разрешить одну из неразрешимых в математике задач типа: «Существует ли алгоритм полиномной временной сложности для решения NP-полных задач». Полностью погрузившись в решение данной проблемы, не приступил к работе по распределению в связи с тем, что она будет отвлекать от решения задачи. Боялся публиковать промежуточные результаты, не будучи уверенным в их значимости. О своих проблемах говорит серьезно, хотя и без аффективной напряженности. Считает, что прежде всего самому себе должен доказать правильность избранного пути. Тщательно подбирает слова, сомневается в правильности собственных высказываний. Нерешителен в обычных действию: например много раз переспрашивает мать по поводу покупок, когда идет в магазин.