Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

5. Задержка пубертатного периода.

Пациентка Л., 25 лет, студентка университета. Решила похудеть после того, как полюбила юношу; по ее мнению, не подходила к его идеалу. Читая про особые диеты, подобрала себе яблочную. В результате следования диете отказалась есть что-либо, кроме яблок, В результате возникли обмороки, похудела при весе 70 кг до 50 кг, стала по 3 часа в день заниматься гимнастикой. Во сне часто видела себя полной и в ужасе просыпалась. Ритм менструаций нарушился. Постоянно испытывала раздражительность, но боялась вновь питаться обычным способом, чтобы не набрать вес.

В клинике атипичной нервной анорексии отмечаются отдельные симптомы анорексии, например: дисморфоптические переживания или значительное падение веса в результате применения диеты, а также повышение либидо.

Дифференциальная диагностика

Нервную анорексию следует дифференцировать с депрессией, органическим поражением гипоталамо-гипофизарной системы (болезнь Симонса, болезнь Шихана), а также с эпизодами анорексии у истерических личностей.

Для депрессии наряду с отказом от еды характерны снижение настроения, самооценки, суицидальные мысли, моторная и когнитивная заторможенность. Однако существуют данные, что в основе «сезонных колебаний веса» и «вечерней тяги к углеводам, в частности к сладкому», лежит депрессия. Поэтому дифференциальный диагноз часто выставляется ex juvantibus.

Болезнь Шихана возникает у девочек в позднем пубертате, сопровождается кахексией, астенией и проходит после первых родов.

Болезнь Симонса начинается в среднем возрасте, сопровождается психоэндокринным синдромом, галлюцинаторно-параноидными психозами и кахексией. При этом падение веса при органических поражениях мозга чаще не сопровождается снижением аппетита. Анорексия у истерических личностей носит преходящий характер и понятна в контексте диссоциативной личности.

Терапия

Для нервной анорексии показано лечение антидепрессантами (флюокситин в малых дозах, малыми дозами лития с контролем количества жидкости, выпиваемой пациентом), а также применение бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако основными являются методики психотерапии: когнитивная терапия, психоанализ, гештальт-терапия, поведенческая терапия.

Нервная булимия (F50.2)

Этиология

Этиология нервной булимии совпадает с этиологией нервной анорексии. Однако при этом заболевании наряду с утратой пищевого влечения отмечаются эпизоды его повышения. В психоаналитическом смысле переедание и полнота могут быть защитой от повышенной сексуальности.

Распространенность

Заболевание распространено преимущественно у девушек — подростков.

Клиника

Пациенты жалуются на периоды (напоминающие приступы) острого желания есть, навязчивые мысли и сновидения о еде. Иногда в этих переживаниях присутствует определенный тип еды (мясо, мучное, сладкое); навязчивость ликвидируется перееданием, при котором за короткий период съедается большое количество пищи, часть из которой может быть условно съедобной или испорченной. Далее для предотвращения избыточного веса пациенты вызывают у себя рвоту, принимают слабительное, мочегонное, длительно голодают, используют гормоны, подавляющие аппетит. Больные чувствуют себя слишком полными, испытывают навязчивый страх располнеть. За фасадом булимии может скрываться также клиника депрессии.

Диагностика

Приступы переедания с чрезмерной озабоченностью и контролем веса тела. Может быть продолжением или началом нервной анорексии. Для диагноза требуются все следующие признаки:

1. непреодолимая тяга к пище: за короткое время пациент может съесть большое количество пищи;

2. противодействие эффекту ожирения с помощью рвоты, злоупотребления слабительными, периодов голодания, использование подавляющих аппетит препаратов;

3. установление пациентом низкого предела веса тела.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать нервную булимию с эндокринной патологией, в частности с избирательной булимией при сахарном диабете и с булимией при диссоциативных и соматоформных расстройствах. Для эндокринных расстройств характерен эндокринный психосиндром, и булимия кореллирует с уровнем сахара в крови. При диссоциативных и соматоформных расстройствах булимия носит психогенный (защитный) характер, а соматофомные расстройства желудочно-кишечного тракта вторичны в связи со стимуляцией рвоты.

Терапия

Нервная булимия лечится так же, как и нервная анорексия, комбинацией бензодиазепинов, транквилизаторов, антидепрессантов (прозак, иногда мелипрамин), комплексной психотерапией.

Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями (F50.4)

Повышение веса в результате переедания может быть реакцией при психогении. Оно обычно сочетается с утратой критики и снижением самооценки. В результате при декларируемом желании похудеть следует постоянное поддержание высокого веса и ожирение. Пациент утверждает, что он ест немного, но при наблюдении за ним оказывается, что он ест постоянно, часто похищая пищу у других. Многократные попытки похудеть с применением традиционных и нетрадиционных средств приводят к временным результатам и разочарованию. Переедание, связанное с тягой к углеводам, обычно обусловлено депрессией.

Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями (F50.5)

Имеется в виду рвота при диссоциативном и ипохондрическом расстройстве, где она может быть одним из соматических симптомов. В частности, рвота может сочетаться с восприятием неприятного запаха или искаженного вкуса при диссоциативном расстройстве.

Другие расстройства приема пищи (F50.8)

К этой группе относятся поедание несъедобного и психогенная утрата аппетита.

К этой группе относится поедание взрослыми большого количества несъедобного неорганического происхождения: мела, глины, листьев несъедобных растений, к которым они привыкли в детстве. Вероятно, эта булимия обусловлена недостатком микроэлементов.

Психогенная утрата аппетита как проявление горя обычно сочетается с симптомами депрессии.

Расстройства сна неорганической природы (F51)

Этиология

Сон регулируется ретикулярной формацией и искажается при множестве психогенных причин. В описание сна входит поведение сна (движение глазных яблок, перемещение в постели, снохождение), позы сна, звуки сна, нейрофизиологические стадии сна.

Клиника

Отмечается расстройство цикла сон — бодрствование, инсомния, гиперсомния, а также парасомния (снохождение, ночные ужасы и кошмары). Все указанные расстройства сна могут первично влиять на состояние бодрствования, например: задержка дыхания (сонное апноэ) может постепенно привести даже к синдрому органической деменции. Ночные кошмары и ужасы в детском и подростковом возрасте могут являться источником фантазирования и бредообразования. Изменение ритма и глубины сна почти всегда сочетается с переживанием слабости, раздражительности, снижением работоспособности.