Справочник семейного доктора

На догоспитальном этапе при слабо выраженной симптоматике острого аппендицита нельзя задерживать больного для наблюдения – необходима госпитализация.

Прободение червеобразного отростка является следствием нарушения целости стенки под влиянием некротического процесса. Оно может возникнуть под влиянием попавшего в просвет инородного тела (рыбья кость, скорлупа, аскарида и т. д.). Патологический процесс чаще всего не ограничивается только отростком, но выходит за его пределы (ограниченный или разлитой перитонит).

Одним из видов осложненного острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат – воспалительный конгломерат, состоящий из воспаленного отростка и его брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и петель тонкой кишки. Аппендикулярные инфильтраты в начале заболевания очень плотные, малоподвижные, занимают всю правую подвздошную область, рассасываются очень медленно. В некоторых случаях инфильтраты невелики, подвижны, быстро рассасываются.

Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в брюшную полость, приводя к разлитому перитониту.

Частым осложнением деструктивного аппендицита являются ограниченные гнойники (аппендикулярные абсцессы) различной локализации (подвздошные, межкишечные, тазовые, под печеночные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).

Очень редко наблюдаются внутрипеченочные абсцессы (пилефлебит) вследствие переноса инфекции из отростка по венам.

Клиническая картина

Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке отростка, покрывающей его брюшине и в брыжейке, и чем больше выражено воспаление, тем сильнее боли. Боли отличаются разнообразием: чаще они появляются внезапно, имеют постоянный характер.

Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающие боли нетипичны для аппендицита. В первые 6—12 ч от начала заболевания боли чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Иррадиация болей в правое бедро наблюдается у 10 % больных.

Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области является характерным симптомом острого аппендицита.

В типичных случаях (30–35 % больных) заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4–6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза, на которую надо обратить внимание.

Тошнота беспокоит 60 % больных, у 40–45 % она сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер, не принося облегчения.

Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой.

Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжесть в животе.

Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита – это бурное начало заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области.

Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов.

Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка.

Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.

При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку, с ногами, приведенными к животу.

Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 °C и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.

У 45–50 % больных пульс не учащается, у 40 % – до 100 ударов в минуту и у 10–15 % – более 100 ударов в минуту.

Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит).

У 60 % больных язык влажный, но обложенный, у 10 % – сухой.

Живот больных чаще всего ничем не привлекает внимания. При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.

При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развившемся перитоните со значительным количеством экссудата.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он ощущает боль.

Необходимо решить, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.

Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области.

Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного отростка:

1) симптом Щеткина – Блюмберга (80–85 %) – резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области;

2) симптом Ровзинга (60–70 %) – появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях на нисходящую толстую кишку;

3) симптом Воскресенского (симптом скольжения) – появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз, к правой подвздошной области;

4) симптом Ситковского – появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательно измерение температуры тела и ректальное (разница в 1 °C должна насторожить врача).

Описана клиника типичного расположения червеобразного отростка, но встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.

Ретроцекальное положение отростка характеризуется распирающими болями, иррадиирующими в правое бедро. Правая боковая брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Другие вышеперечисленные классические симптомы нерезко выражены.

Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли возникают над правой паховой связкой, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли внизу живота.

При подпеченочной локализации отростка вначале появляются боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Многообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только различными положениями отростка, но и возрастом больного.

Возрастные особенности острого аппендицита

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни.