Справочник семейного доктора
Шрифт:
В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе – гипербилирубинемия.
Острый холецистит может протекать очень тяжело, с быстрым, в течение 1–2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Трудность распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием
Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74 % желчная колика заканчивается развитием воспаления.
Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли.
Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связано со склерозом его стенок. Температура нормальная.
Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи.
Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической – в инфекционных.
Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках.
Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.
Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в проток попадают камни из желчного пузыря.
Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика), с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо.
Возникновению боли предшествует погрешность в диете.
Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12–24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светлосерой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже имеются расчесы.
При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии.
Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39–40 °C) температуры, ознобами, проливным потом.
В отличие от холедохолитиаза, желтуха развивается исподволь, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Боли постоянные и возникают позднее. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная
печень.При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Острый холецистит у детей
Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Клиническая картина
Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связанное с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли.
Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субиктеричность склер.
При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадрате. Печень болезненна, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения – лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия.
При флегмонозном и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки – по всей правой половине.
Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза.
Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением так же, как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству.
Дифференциальная диагностика
Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита.
Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу – в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко.
В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.
При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.
Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита.