Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
Пассивно-агрессивное расстройство личности отличается постоянной установкой к скрытому саботажу, пассивному сопротивлению руководству; при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерными являются следующие особенности поведения. Невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, особенно когда завершение стимулируется окружающими. Необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований. Упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные для пациента задания. Необоснованная критика в адрес начальства, ответственных лиц. Намеренно медленная или плохая работа при выполнении
Больные постоянно недовольны теми, от которых зависят, но претензии предпочитают высказывать за их спиной и не могут сформулировать свои пожелания позитивно. Они раздражительны, демонстративно подавлены, всем недовольны, все критикуют, находят особое удовольствие в том, что обескураживают других и портят им удовольствие. Негативные реакции окружающих на их поведение замыкают порочный круг.
Большинство больных со временем теряют работу. Данное расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Часты суицидальные угрозы и демонстративно-шантажные попытки самоубийства. Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве, родительский пример.
Психотерапия. Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:
1) я некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;
2) они назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;
3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему;
4) основной стратегией поведения является пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.
Применяется также ассертивный и социально-психологический тренинг. Выраженное сопротивление терапии преодолевается с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидальные угрозы следует реагировать не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.
По наблюдениям И.С. Лазарашвили (1986) в группе психопатий астенического круга суицидальные тенденции возникают на фоне длительной тяжелой травмирующей ситуации. Астено-депрессивная реакция характеризуется подавленностью, вялостью, быстрой утомляемостью; в ряде случаев присоединяется тревожность. Суицидальные тенденции появляются эпизодически. При ухудшении ситуации актуализируются пассивные суицидальные мысли, и больные совершают истинные попытки самоубийства по типу призыва с формированием в последующем аналитического варианта постсуицида.
Астено-сенситивная ситуационная реакция отличается более выраженной психической истощаемостыо. Остро возникающие вспышки раздражения, гнева быстро сменяются слезами, переживаниями вины, раскаяния, беспомощности, неспособности самостоятельно разрешить тягостную ситуацию. Любые изменения в ситуации травмируют и вызывают раздражительно-негативную реакцию с отказом от деятельности. Наблюдаются суицидные попытки типа избежания и отказа с тяжелыми последствиями для жизни. Постсуицид критический и аналитический.
Реакция соматопсихического дискомфорта сопровождается обильными неприятными ощущениями в различных частях тела, особенно усиливающимися в условиях общей психической гиперестезии. Отмечаются опасения наличия тяжелых соматических заболеваний, их исхода, которые сопровождаются выраженным беспокойством, тягостным предчувствием, страхом будущего, нарушением сна. Беспомощность с постоянным ощущением дискомфорта приводит к истинным попыткам самоубийства, которые носят характер избежания еще больших страданий или отказа от деятельности с формированием суицидально-фиксированного суицида. После выхода из этого состояния наблюдается углубление декомпенсации психопатии за счет фиксации ипохондрических ощущений без тенденции к их анализу, без колебаний и сомнений. Во всех случаях социально-психологическая дезадаптация у астенических психопатов принимает хронический характер и отличается самым высоким суицидальным риском. Повторные покушения всегда истинные, с использованием опыта предыдущих попыток.
Собственные наблюдения.
На нашем материале у 50 больных с выявленным психопатическим складом личности наблюдались суицидоопасные реакции, для которых характерной была незначительная обусловленность поведения внешними факторами, его импульсивность и отрыв содержания переживаний от актуальной ситуации. Пациенты отличались преморбидной недостаточностью эмоционального контроля, склонностью к аффективным «разрядам». Заметной была связь клинической формы реакции с типом личностных расстройств, которые нередко играли пусковую роль в развитии кризисной ситуации.Больные с психопатическим радикалом отличались высоким суицидальным риском. Попытку самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар предприняли половина из них — 25 человек. Были равномерно представлены все категории личностного смысла суицидального поведения: призыв, избежание, отказ, самонаказание. Пресуицид у этих больных длился в среднем одну неделю, постсуицид — 5 недель. В анамнезе отмечалась выраженная тенденция к хроническому суицидальному поведению: 2/3 больных — 33 человека — совершали попытки самоубийства ранее.
В данной группе наблюдались наиболее тяжелые способы самоубийства: отравления большими дозами сильнодействующих веществ, в том числе бытовым газом и прижигающими веществами, глубокие самопорезы локтевых вен, колотые раны, проникающие в грудную и брюшную полость, самоповешения, а также комбинированные способы самоубийства. Тип постсуицида был связан с типом личностных расстройств, а также с особенностями кризисной ситуации. Аналитический тип постсуицида наблюдался у трех больных, манипулятивный — у 9 (36%), суицидально-фиксированный — у 13 (52%).
Выделены следующие суицидоопасные реакции у лиц психопатического склада: аффективная, истерическая и астено-апатическая.
Аффективная суицидоопасная реакция характеризуется переживаниями тоски, тревоги или гнева, которые имеют аутоагрессивную направленность и отражают тенденцию к призыву о помощи или к протесту и мести. У аффективных личностей в ситуации утраты близких и других высокозначимых ценностей развиваются преимущественно тоскливо-депрессивные состояния с выраженностью тоскливого аффекта, переживаемого как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, головы, сопровождающееся мыслями о несправедливости переносимых страданий, депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной заторможенности. В ситуации угрозы утраты (значимых лиц, социального статуса, здоровья и т. д.) в клинической картине на первое место выступает тревога, доходящая порой до ажитации, на фоне которой пациенты заявляют о непереносимости своих страданий и желании смерти как избавления от них. В основе подобных состояний, в отличие от тоскливо-депрессивных, лежит стенический компонент, что повышает суицидальный риск у этих пациентов. Еще более высок суицидальный риск при дисфорической модальности аффекта, который развивается у возбудимых личностей и характеризуется взрывами гнева, брани, угрозами на фоне злобного и мрачного настроения. Иногда больные совершают агрессивные поступки в адрес обидчиков, но чаще гетероагрессивные тенденции по тем или иным причинам реализовать оказывается невозможным и они трансформируются в аутоагрессивные «разряды».
Истерическая суицидоопасная реакция по личностному смыслу является реакцией призыва, «крика о помощи». Суицидальное поведение играет роль последнего способа привлечь внимание значимых других лиц к своим страданиям, добиться улучшения отношения к себе в ситуации межличностного конфликта. Реакция развивается у истерических и возбудимых личностей и протекает в форме двух вариантов. При первом на фоне сниженного настроения отмечается плаксивость, опасения за свое здоровье, выраженные вегетативные расстройства. Пациенты упрекают близких в нечуткости, жалуются на чувство одиночества, отсутствие поддержки, невозможность переносить свои страдания и самостоятельно разрешить кризисную проблему. Во втором варианте на первое место выступает дисфорический фон настроения. Больные склонны обвинять окружающих в собственных неприятностях, критиковать порядки, в том числе организацию лечения и тактику врача, требуют особого отношения, легко вступают в конфликты с больными и медперсоналом, часто угрожают суицидом, а иногда во время очередного конфликта демонстрируют свое намерение совершить самоубийство.