Суицидология и кризисная психотерапия

14. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства.

Автор также перечисляет возможные причины остановки начавшегося процесса переработки горя:

– внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;

– самоубийство;

– конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды;

– причиненные умершему огорчения;

– трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);

– умерший человек играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни; при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью или отсутствовали;

– страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность их преодолеть.

А.Н. Моховиков (2001) выделяет несколько форм осложненного горя: хроническое, конфликтное (преувеличенное), подавленное (маскированное), неожиданное, отставленное и отсутствующее. Автор перечисляет следующие причины осложненного горя:

а) внезапная или неожиданная утрата;

б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение;

в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску;

г) множественные утраты на протяжении незначительного времени;

д) отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения.

Дж. В. Ворден (см.: Сидорова, 2001) выделяет четыре задачи горя, отмечая их сходство с теми задачами, которые решает ребенок по мере сепарации.

Первая задача горя — признание факта потери вопреки отрицанию факта потери, ее значимости или необратимости. Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на другого. Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты состоит в надежде на восстановление утраченной связи магическим способом: заклинаниями, спиритическим общением, рождением «такого же» ребенка.

Вторая задача горя заключается в том, чтобы пережить боль потери. При этом наблюдается отрицание боли и других мучительных чувств или мыслей, чему способствует идеализация образа покойного, а иногда и неуместная эйфория. Воспоминания о покойном ослабляют с помощью психоактивных веществ, трудоголизма, калейдоскопа путешествий — своего рода дромомании. Третья задача горя — это реорганизация жизни без покойного. Потребности, которые удовлетворял покойный, теперь надо научиться удовлетворять самому или найти для этого других людей. Некоторые зависимые и созависимые женщины, потеряв объект поддержки или заботы, сталкиваются с теми областями жизни, которых раньше избегали, поэтому и чувствуют себя беспомощными или ненужными.

Четвертая задача горя состоит в том, чтобы выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Выполнение этой задачи блокируется запретом на новую любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием риска вновь столкнуться с утратой близкого человека. Работу горя можно считать завершенной тогда, когда скорбящий вновь чувствует интерес к жизни, освоил новые роли, создал новое окружение и может функционировать в нем соответственно своему социальному статусу и складу характера.

В. Франкл (2001) находит смысл горя в том, что переживание тяжести разлуки оставшимся в живых избавляет от душевных мук того, кто ушел из жизни первым. Классическим стал следующий пример. Практикующий врач в течение года переживал безутешное горе по поводу кончины супруги. Франкл поставил перед ним вопрос:

— Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?

— Не могу себе даже вообразить, моя жена была бы в отчаянии.

— Видите, случившееся избавило Вашу жену от страданий. Вы избавили ее от этого, конечно, ценой того, что теперь сами должны ее оплакивать.

В мгновение ока страдание этого человека обрело альтруистический смысл, привычный для его профессии.

В группе для выявления смысла жизни клиента автор применяет метод «логодрамы». Так, женщина совершила суицидальную попытку после смерти 11-летнего сына, оставшись одна со старшим сыном, пораженным детским параличом. Франкл предложил другой женщине в группе вообразить себя бездетной карьеристской 80-ти лет, подводящей итог своей жизни. Эта женщина признала прожитую жизнь бесцельной. Затем Франкл попросил мать сына-инвалида оглянуться на свою жизнь, и женщина поняла, что сделала жизнь своего старшего сына более легкой и тем самым наполнила смыслом и свою жизнь.

Собственные наблюдения. Нами выделено 8 этапов течения реакции горя. При этом следует учесть, что реакция может останавливаться на любой из них. Задачей психотерапии является последовательное проведение пациента через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции.

1 этап — с элементами эмоциональной дезорганизации.Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда!». Пропадает аппетит, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2 этап — гиперактивность.Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) — обычно с преобладанием тревоги — до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3 этап — напряжение.Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место ангедония, безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениально выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева:

О Господи, дай жгучего страданья И мертвенность души моей рассей: Ты взял ее, но муку вспоминанья, Живую муку мне оставь по ней.

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным.

4 этап — поиск.Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется дистимический фон настроения. Мир воспринимается как потускневший, окружающая жизнь — как потерявшая смысл. Индивид продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, обращающийся к ним голос. Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются в форме иллюзий, гипнагогических (при засыпании) и гипнопомпических (при пробуждении) галлюцинаций.

Данная стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.