Суицидология и кризисная психотерапия

5 стадия— углубляющаяся близость. Пациенты, отвергнутые в сфере интимных отношений, нередко избегают сексуальных контактов. Они испытывают чувство вины («сами заслужили такое отношение»), полны горечи и разочарования в человеке, которому доверяли и который причинил им такую боль. Некоторые объясняют разрыв несовместимостью характеров или личностными (моральными) изменениями партнера, которые сделали невозможным дальнейший союз с ним.

Необходимо помочь пациенту взглянуть на связь в ином аспекте. Если сохраняется уверенность в своей ошибке — предложить изменить поведение таким образом, чтобы не повторять ее. Пациента следует отучить судить о будущем только на основе своего прошлого, тогда риск остаться одному выглядит по-другому. У пациентов, обеспокоенных вопросами секса, обычно наблюдается опасение оказаться несостоятельными любовниками. Надо помочь им пересмотреть отношение к близости как к спектаклю или экзамену. Смысл сексуальных отношений не во взаимной оценке, а в возможности получать и давать наслаждение и при этом демонстрировать, как много получил от партнера. Осознанию неадаптивных установок в данной сфере служит просьба терапевта привести альтернативное объяснение того, почему кто-то не сумел вовремя откликнуться на сексуальный призыв пациента. Поощряется откровенность в выражениях сексуальных переживаний, что уменьшает чувство изолированности и стимулирует гедонистические, жизнеутверждающие тенденции.

6 стадия— долгосрочные эмоциональные обязательства. Пациенты нуждаются в стабильности имеющихся интимных отношений и в то же время испытывают тревогу по поводу взятия на себя эмоциональных обязательств. На определенном этапе отношений появляется страх, что они пойманы в ловушку. Тогда возникает опасение взять на себя обязательство перед партнером. Они напуганы, что не способны ответить взаимностью на любовь, и боятся, что потеряют свою свободу, свою индивидуальность, если сойдутся слишком близко. Следует убедить пациента, что идеал равных обязательств и полной взаимности достигается на поздних стадиях союза. Никто не обязан соответствовать требованиям другого. О степени интимности и зависимости, свободе и обязательствах, связанных со временем, можно и нужно договариваться при условиях доброжелательности и взаимного доверия партнеров. Некоторые пациенты ведут себя с партнером в интимно-психологической сфере излишне пассивно, не открывают своих негативных чувств. Они высказываются следующим образом: «Если я подавлен, это, должно быть, моя вина», «Если я упрекну его в этом, он меня бросит» и т. п. не предоставляя партнеру обратной связи. Пациенты в то же время убеждены, что партнер должен и так догадываться, чего они хотят, и, следовательно, он сознательно их обижает. Так напряженное молчание переходит в непонятные вспышки обиды и гнева с последующими упреками в свой адрес.

В процессе терапии пациент осознает, что имеет право высказывать свои желания без страха отвержения, начинает относиться к выражениям неудовлетворенности, критики и гнева как к нормальному компоненту долгосрочных отношений, а не как к сигналу разрыва. В ряде случаев имеет смысл «прорепетировать» конструктивное разрешение скрытого межличностного конфликта. У пациентов с конформной акцентуацией характера — строгих, бескомпромиссных, упрямых, требовательных и морализующих — часто наблюдаются нереалистические установки в коммуникативной сфере. Они считают, что заставляют других делать только то, что «любой посчитал бы правильным». При разочаровании в партнере испытывают обиду и гнев. На стадии влюбленности они могут не замечать «слабостей» партнера или ожидать его «исправления» в будущем. Затем начинают критиковать его, придираться, обвинять в упрямстве. Такие пациенты верят в абсолютные стандарты «правильного» и «неправильного», нетерпимы к иным взглядам. Они не могут и не собираются приспособиться к партнеру, а требуют этого от него, обвиняют его в разрыве: «Лучше одиночество, чем мириться с недостатками партнера». Задачей терапевта является показать, что «абсолютные» стандарты очень редко совпадают, каждый человек имеет право жить по-своему. Терпимое отношение и принятие точки зрения других людей выгоднее, чем постоянная требовательность, которая как раз и приводит к разрушению отношений и одиночеству. Принятие некоторых особенностей партнеров, которые пациент расценивает как недостатки, — разумная цена, которую можно заплатить, чтобы достичь близости и сохранить хорошие отношения.

Бенджамин Франклин

Психогенная депрессия

Психогенная депрессия развивается в ситуации утраты жизненно важной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаруживается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно-истероидному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка, астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей конфликтной ситуации. Суицидальный риск при реактивной депрессии выше, чем в общей популяции, в 80-100 раз.

Суицидоопасные психогенные депрессии вызываются выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражаются в содержании депрессии и определяют психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходит по мере разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризуется депрессивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психотического уровня. Психогенная депрессия проявляется тоской, тревогой, апатией, ассоциативной и двигательной заторможенностью, беспокойством, понижением самооценки, негативной оценкой прошлого, настоящего и будущего, вегетативными расстройствами.

От дистимии указанные расстройства отличаются большей глубиной аффектов, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии, отсутствием, как правило, преморбидных невротических черт личности. При психогенной депрессии гораздо больше выражен суицидальный риск, в то же время суицидальное поведение не обусловлено витальным изменением аффекта, не вытекает прямо из глубины депрессивных расстройств. Содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию. Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное Длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа. У большинства пациентов наблюдается комбинация межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профессиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сферах.

Характерно, что при меньшей выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно выявить такие астенизирующие факторы, как переутомление, острые инфекции, хронические заболевания, прерывание беременности или климакс, экзогенные вредности в анамнезе, а также перенесенные в прошлом психогении, сенсибилизирующие индивида в кризисной ситуации. Для воспитания пациентов характерны гиперопека, антагонистические тенденции и повышенные моральные требования со стороны воспитателей. У большинства пациентов выявляется акцентуация характера, которая накладывает выраженный отпечаток на форму реакции.

У многих больных наблюдаются суицидные попытки, основными мотивами которых являются: избежание, призыв, протест, самонаказание; наиболее частый способ самоубийства — самоотравление. Постсуицид обычно некритический, чаще всего наблюдаются суицидально-фиксированный и манипулятивный типы постсуицида, что связано с выраженными астеническими проявлениями в постсуицидальном периоде, а также с типом акцентуации характера. У ряда больных выявляются суицидные попытки в анамнезе.

По течению различаются острая и отставленная психогенная депрессия. При остром течении пресуицид длится в среднем две недели, постсуицид — три недели. При отставленной психогенной депрессии средняя продолжительность пресуицидального периода составляет 3 недели, а постсуицид принимает затяжной характер и длится в среднем 7 недель, причем после исчезновения суицидальных тенденций на протяжении двух-трех месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства.

Наблюдаются две формы психогенной депрессии: тревожно-тоскливая и истерическая. Тревожно-тоскливая форма депрессии развивается у пациентов с выраженными психастеническими и сенситивными чертами характера, особенно у акцентуантов. Обостряются свойственные и ранее больным проявления тревожной мнительности, чрезмерная ранимость, застенчивость, недовольство собой, склонность к самоупрекам. Характерна фиксация на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные высказывают опасения, что в таком состоянии не справятся с предстоящими жизненными трудностями и «станут обременять близких». Они жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение умственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценности, пессимистически оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. У больных падает интерес к общению, появляется безразличие к окружающему и к жизни в целом. На высоте аффекта у них возникает двигательное беспокойство, актуализируются аутоагрессивные тенденции.

Самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации. Они тщательно продумывают и подготавливают суицидальный акт; в ряде случаев для того, чтобы подготовить окружающих, намекают о своем предстоящем расставании с жизнью. Для самоубийства используются большие дозы психотропных средств, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. В раннем постсуициде сохраняется депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается.

Истерическая форма психогенной депрессии отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Работоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях. Пациентам свойственны эгоцентрические проявления, завышенный уровень притязаний, тенденция к обвинению других, фантазированию. В поведении отмечаются черты демонстративности, склонность к аффективному самовзвинчиванию, как бы подстегивающему и без того свойственную этим больным подвижность эмоциональных и вегетативных процессов. В то же время, несмотря на подобный истерический фасад, аутоагрессивные тенденции в большинстве случаях являются истинными, суицидальный риск достаточно высок.

Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости». В постсуициде аутоагрессивные мысли быстро исчезают, несмотря на сохраняющуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивную симптоматику.

Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего события. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная Депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.