Докторица

С челюстью в отличие от конечностей в одном аспекте наложения аппаратов работать намного проще, ведь при установке спиц нужно стараться, чтобы они не проходили сквозь большие мышечные массивы или по крайней мере так, чтобы спица не рвала мышцы при их сокращении, ведь это будет лишняя и ненужная травма для и так пострадавшего организма. На лице здесь нет больших мышц и в этом плане проще. При этом используя самый маленький первый номер аппарата для челюсти и это много. Да и фиксировать нужно минимум три уровня: два конца отломка челюсти и фрагмент-имплантат, а места мало. Как наиболее простое решение просится сквозная фиксация на одну спицу всех частей, как костяшки на счётах, а уже затем дополнительными спицами поперёк. Но при таком решении уже невозможно выравнивать и поправлять фрагменты по отношению друг к другу. В общем, куча разных вариантов и можно выбирать любой, но без права на ошибку и почти без возможности переделать, если что-нибудь пойдёт не так, как хотелось бы…

Славик Быков не просто ухватился за реализацию наркозного аппарата, парень очень неглупый, он не пошёл по простейшему пути, фактически РО-шестой – это не наркозный аппарат, это аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а дача наркоза только одна из его дополнительных функций. Причём его устройство позволяет давать ингаляционный наркоз почти в любом варианте от закрытого контура (когда весь газооборот выведен за пределы помещения), полузакрытого и открытого (что тогда использовалось и вся операционная бригада вместе с больным дышали эфиром, пусть и в м'eньших концентрациях, только вот голова после часа такого удовольствия квадратная). И тут самое сложное – это не подвод и дозирование смеси разных газов вроде кислорода и закиси азота, здесь самое, на мой взгляд, сложное – это регулировка подачи воздуха в лёгкие, ведь стоит чуть превысить давление на выходе аппарата, нежная ткань лёгких будет просто разорвана. Так как сам принцип работы аппарата противоположен заложенной природой физиологии дыхания, под которую сделано всё устройство лёгких. Я имею в виду то, что мы дышим за счёт движения грудной клетки и создания её мышцами перепадов давления, благодаря чему лёгкие либо заполняются воздухом, либо его выдыхают. А аппаратом ИВЛ мы принудительно высоким давлением вдавливаем воздух в лёгкие через трахею и бронхи. Вот здесь на входе и нужны очень чуткие откалиброванные датчики, которые мгновенно перекроют подачу воздуха при любом сильном скачке давления. И Слава с этой проблемой сумел справиться, как и с интубацией (герметизацией трубки с манжетой трахеи) и благодаря этому появилась возможность спокойно работать хирургам в условиях управляемого пневмоторакса. К чему я здесь про это? А вы не забыли, откуда мне нужно будет брать будущий фрагмент кости для Машиной нижней челюсти?

И подводя краткий итог, для работы на лице нужна квалификация челюстно-лицевого хирурга, для работы на грудной клетке в условиях управляемого пневмоторакса – торакального хирурга, для наложения сосудистого шва и подсоединения сосудистой ножки – сосудистого микрохирурга, для работы с костями и аппаратом ВОМОС – травматолога-ортопеда. И это я ещё не касаюсь вопросов пластики лица. Вот поэтому Маше пришлось так долго ждать выполнения мною обещания, ведь право на ошибку у врачей, тем более хирургов, чаще всего не предусмотрено нашей реальностью. Нет, наверно можно было бы собрать всех перечисленных специалистов, их озадачить и приказать выполнить каждому свой этап. Но тут дело даже не в том, что Маша – не любимая дочка Сталина, а в том, что для меня является неизменным абсолютом правило: "Если хочешь, чтобы вышло хорошо, сделай это сама!".

Но вернёмся в Иваново и сорок девятый год. К счастью, у Маши не пострадала щёчная слюнная железа, и после восстановления кости и удаления пластин бывшего металлосинтеза, вопрос встал только в восстановлении кожного дефекта. Как в жизни водится, с костью пришлось работать ещё дважды, сначала вдруг начал расти остеофит (краевое разрастание костной ткани), который выпирал наружу, и пришлось его удалять и обтачивать уже прижившуюся кость. Второй раз пришлось немного исправить форму дуги внутри рта по настоятельной рекомендации зубного техника для более качественного протезирования зубов. Но это мелочи, по сравнению с основной операцией. Вторым этапом стало иссечение рубцов и закрытие рубцовой зоны свободным кожным лоскутом. Вот здесь я рисковала, но пошла на это.

Поясню, ведь я могла сразу взять лоскут с выкроенным по размеру участком кожи с грудной стенки и сделала бы операцию в один этап. Ещё, свободная пластика – это просто пришить кусок кожи, взятый в другом месте, на деле – почти гарантированный провал и отторжение. Кожа – это сложный и требующий питания орган. Часть питания такой лоскут может получить из свежих грануляций на дне раны сквозь базальную мембрану, но этого мало, особенно если он будет контактировать с агрессивной внешней средой, по-русски – с повязкой, даже влажной, почти гарантировано отторжение. Но мне в библиотеке ещё в институте однажды попалось описание, как сибирские шаманы для закрытия раневых и ожоговых дефектов в качестве временной второй кожи используют накладку из свежей овечьей брыжейки. Найти в Москве свежую брыжейку только что зарезанного барашка – придумайте более грустный способ сойти с ума. Но поспрашивала, подумала и пошла на рынок, куда везут свои продукты гости из Средней Азии и Кавказа. Как и предполагала, несколько барашков у них с собой было, ведь удобно прихватить с собой такие живые консервы. После долгих уговоров и объяснений для чего мне это нужно, удалось договориться и самой даже изъять нужную мне брыжейку и поместить её в стерильный физиологический раствор. Вообще, представьте, чего стоило с ними договориться, начав с того, что я – девушка и сама заговорила с мужчинами. Вообще, в какой-то момент думала, что вот чуть и стрелять из любимого Браунинга придётся. Хорошо, что попался в этой толпе один умный, седой и матёрый, который всех в стойло загнал. Фронтовик оказался и во мне фронтовичку учуял. В тот же день использовала брыжейку на трёх ожоговых пациентах, как выяснилось позже, вполне успешно у двоих из трёх. У третьего присоединилась инфекция, и суррогат кожи пришлось удалить. Но комбустиологам, [23] увиденное понравилось и вроде бы даже работы в этом направлении теперь идут. Я же ещё дважды пробовала использовать эту технику, эффект мне понравился и решила его использовать на Машиной операции.

23

Специалисты по лечению ожоговых больных (комбустио – ожог лат.).

Кроме этого, кожа на разных участках тела имеет разный вид, структуру и свойства. Если бы речь шла про ногу, где не особенно важен вид, но у меня здесь лицо, и не просто лицо, а молодой женщины. Форма рубца на Машином лице похожа на вытянутый листок или ещё такую форму называют миндалевидной, с краем заходящим на нижнюю поверхность подбородка и концом в направлении скулы и глаза, но мне нужно эту зону расширить раза в два, ведь хирурги, когда закрывали дыру в щеке, сильно стянули края. Когда думала, как и откуда мне закрывать такую поверхность, я придумала взять кожу с нижней поверхности подбородка и верха передней поверхности шеи. То есть аккуратный рубец на месте изъятия лоскута должен быть горизонтальным и не бросаться в глаза, а с годами вообще стать незаметным. Выкроенный здесь лоскут можно даже полностью не отсекать от питающего основания, а развернуть на месте и по фактуре эта кожа не должна сильно отличаться от рядом расположенной кожи лица. Это была третья операция Маши проведённая мной. Вернее, это была третья и четвёртая операция, потому, что я разделила её на два этапа с интервалом в два дня. В первый день я иссекла рубцовую ткань, ослабила возникшее после первой операции натяжение кожи лица (выглядело жутко, когда всю кожу лица стянуло в одну сторону) и подготовила ложе для лоскута и накрыла его прозрачной плёнкой свежей бараньей брыжейки. А через два дня, когда под плёнкой ложе уже почти перестало кровить и начало активно формировать будущие грануляции, я иссекла и развернула намеченный лоскут, больше трёх часов вшивая его края в края раны лица внутрикожными швами своими волосами. Когда после семи часов операции вышла из операционной, у меня дрожали и руки, и ноги, и кажется даже печень в животе. Еле дошкандыбала до ближайшей кушетки, где час наверно приходила в себя…

Шила действительно своими волосами. Это я тоже опробовала ещё в институте. Хоть у Верочки светлые волосы почти в два раза тоньше моих, как и положено натуральной блондинке, но вот крепость их на разрыв оказалась маленькой, особенно после замачивания в спирте и фурацилине. Вообще, одно время активно в качестве хирургического шовного материала использовали конский волос, я его попробовала, ощущение, что пытаешься завязать узлом тонкое полено, а уж шить им внутрикожно, извините! Сначала пробовала на тряпочке, потом в виварии шить кожу лабораторных крысок. Мои волосы выигрывают ещё и цветом, они тёмные и их видно лучше, хотя глаза устают жутко. И смотреть за тем, чтобы самая тоненькая игла была хорошо заточена, но ведь ещё нужно приноровиться такой иглой шить, ведь при резком движении она не протыкает место, куда ты её направляешь, а гнётся, а более толстую нельзя. И учтите, что кожа – довольно плотная структура и пришлось отрабатывать форму заточки игл и переделывать пару хороших "Москитов" [24] на роль иглодержателей для таких маленьких игл, чтобы они крепко держали и не мяли иглу при этом. Ещё муторнее было приучить себя дозировать усилие, чтобы узел крепко завязать, но при этом не порвать волос, а вязать только инструментом, пальцы тут не сунешь, размеры не те.

24

Самый маленький из общего хирургического инструментария кровоостанавливающий зажим.

Вообще, с узлами смешно иногда выходило. Когда я как одержимая училась не думая, автоматически вязать хирургический узел, Ираида от моих автоматизмов просто рыдала, ведь я и узлы на ботинках Мишки вязала хирургическим узлом, а бантик делала сверху для красоты. Только вот прелесть хирургического узла именно в том, что он не должен развязываться, то есть вообще никогда, вот и представьте себе удовольствие, обнаруживать такой узел на шнурках ботинок, особенно мокрых, а я ведь его ещё и затягивала сильно. Дошло до того, что когда я обувала Мишку, этот хитрован, наученный Идой, горестно вздыхал и пыхтел, что снова мама-Ида ругаться будет на одного хуруга. Хуруг – это в его исполнении слово хирург. А мама-Ида, ну, не знаю уж как так получилось, что у него есть мама-Ида и поначалу была мама-Мета, но, видимо уловив как-то, что мне не нравится быть "мамой", я почти сразу стала просто Мета. Мишка для нас с Верочкой братик и точка. Я его люблю, забочусь, волнуюсь за него, ночей не сплю, если вдруг приболел, но вот мне кажется, что мама к своему ребёнку должна относиться как-то трепетнее, не знаю, как сформулировать точнее. А для меня Мишка – брат и скорее друг, чем дитя. У него с Верочкой десять лет разницы, а когда они дурачатся, так вообще непонятно, кто из них старше. В общем, мы все трое вместе и у нас один папа – Кондратий. А мама у нас погибла, а другая – мама-Ида, есть ещё почему-то мама-Маша, но это Мишка уже как-то сам назначил, а Маша не возражает. Мишка их так и называет, а комиссара папа-Саша или дядя-Саша. Верочка называет Смирнова дядей-Сашей, а Ираиду просто Идой, как я. А вот называть комиссара дядей или просто Сашей у меня не выходит. Александр Феофанович и никак иначе, хотя его сестру я просто Соней называю, и она не возражает, несмотря на разницу в возрасте, объясняя это тем, что её имя уж очень заковыристое и выговаривать даже просто Софья – не для русского языка занятие, Соня звучит приятнее и уютнее.

Так вот и получается, что к лечению Маши я готовилась много лет. По ходу этой подготовки, я взялась за Верочкину культю. Серьёзно её обследовала, обмерила, сделала несколько рентгенограмм. Ну что сказать, длина свободных остатков локтевой и лучевой кости меньше пяти сантиметров. А из-за того, что нагрузки нет, мышцы плеча усохли. В общем, в сорок седьмом я первый раз взяла Верочку на операционный стол. Шансов редрессировать (восстановить движения в суставе) уже заросший анкилозированный (заблокированный соединительнотканными разрастаниями неподвижный) локтевой сустав не было изначально, но я это и не планировала, моей целью было удлинить культю предплечья и обеспечить движения "в области локтевого сустава", а не в нём самом, чтобы протезисты могли спокойно работать. Минимальная длина необходимая протезистам – сантиметров десять хотя бы, я сумела добиться двенадцати, правда для этого Верочке пришлось почти четыре месяца на руке аппарат ВОМОС носить. В общем, остаток лучевой кости нарастила на конец локтевой, но не просто так, а с выпиленной "ступенькой", и с переносом места крепления сухожилия бицепса плеча с лучевой на переднюю поверхность локтевой кости, которую тоже пришлось отделять от её локтевого отростка вместе с площадкой крепления трицепса и формировать ложный сустав. Потом Верочке пришлось этот ложный сустав разрабатывать через боль, но иначе никак и ей я это честно ещё до операции объяснила. Она у меня умница и разработала сустав, и даже объём мышц плеча почти восстановила. И ведь в этой операции я впервые использовала три уровня фиксации и шарнирное соединение, то есть верхнее крепление спиц было в нижней головке плечевой кости, а два нижних удерживали две части будущей культи предплечья, которую пришлось вытягивать, из-за дефицита кожи. Зато теперь движения в локтевом суставе, вернее в зоне локтевого сустава, у Верочки от ста семидесяти до ста градусов, то есть почти семьдесят градусов, а это очень немало, хотя в два раза меньше нормы. И теперь протез у неё сгибающийся с фиксацией в четырёх положениях, в крайних и двух промежуточных, там есть кнопка, которую можно нажать и изменить положение подвижной части протеза. Вообще, по сравнению с бывшим имплантом, это уже протез, у которого уже есть возможность выполнять некоторые функции. По крайней мере, теперь писать Верочка может без специальных приспособлений, просто прижимая лист или тетрадь согнутым под необходимым углом протезом.

Софья Феофановна никак не может понять, как я могу сама оперировать дорогих мне людей, ведь она, когда Сергея привезли сама его не оперировала, а только дежурила у оперблока, говорит, что даже в операционную зайти себя заставить не смогла. Как-то после вопросов Софьи представила, что я бы доверила кому-нибудь мою Верочку оперировать, какой бы ни вышел результат, меня бы не покидала уверенность, что сделано не всё, что можно было бы сделать больше и лучше. Я-то себя знаю! А доверила бы я это делать только тому, кого уважаю и кому верю, а после бы с ним точно испортила отношения. Не в смысле скандала, а в смысле отношения к тому, кто мог сделать больше, но не сделал, и пусть у меня будет тысяча доказательств, что всё сделано, но одно дело доказательства, а другое внутреннее убеждение… Словом, "вилки-то мы нашли, а вот осадочек остался"… Вот и Машу я оперировать никому не отдам…

Вас наверно удивило, что я сама сказала, про одиннадцатую операцию, а описала только четыре, причём во время четвёртой уже убрала рубцы, а целость дуги нижней челюсти восстановила. Ну ещё один раз, когда формировала опорную поверхность десны для более качественного протезирования зубов. Всего пять вышло, а где ещё четыре? В том-то и дело, что на четвёртой операции ничего не закончилось. Когда чистила рубцовые образования, оказалось, что рубец сквозной, как пулевая рана была, поэтому сначала сформировала наружную сторону со стороны щеки и кожи. Хотя и там пришлось ещё дважды править. В одном месте отторгся кусочек кожного лоскута, и пришлось иссекать участок и стягивать края получившегося дефекта, но это по сравнению со сделанным – ерунда. Ещё в одном месте шов разошёлся, тоже потребовалось исправлять. А потом пришлось возиться восстанавливая толщину щеки, то есть восполнять недостаток мягких тканей, в хирургии это называется минус-ткань-дефект. Помните, я упоминала, что к счастью сохранилась щёчная слюнная железа. Это действительно – к счастью, потому, что объём она занимает довольно большой и заполняет почти всю подскуловую ямку. А если бы её не было, то на этом месте была бы на лице впадина, которую пришлось бы чем-нибудь заполнять, скорее всего жировой тканью, а она очень коварна и имеет свойство вдруг непрогнозируемо набирать или терять свой объём.