Клинические разборы в психиатрической практике

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

М. Е. Бурно. — Вы голоса слышали ушами? — Да. — Они ничем не отличались от реальных, обычных голосов? — Нет. — Какие эти голоса были по содержанию? — Я все время слышал слово «супер». — Скажите, а это состояние, в котором Вы пребывали недели две, состояние подъема, личной значимости, надо было лечить? — Надо было. Потому что это действительно был бред, как я потом уже оценил, находясь в больнице.

Ведущий. — Признаки одобрения Вы могли видеть по телевидению, что даже там Вас одобряют? — Было. — Расскажите, как это выглядело? — Это было в программе «Намедни», когда показывали сюжеты, которые, как мне казалось на тот момент, охарактеризовывали мои коммерческие планы. — Вам казалось, что это для Вас делают? — Да.

М. Е. Бурно. — Возможно было Вас в это время как-то огорчить, расстроить? — Да, удерживая дома.

А. В. Павличенко. — Скажите, депрессивные состояния у Вас с какого возраста появились? — С 16 лет.

Ведущий. — Вы устали? — Нет. — Вам надоело с нами говорить? — Да.

Ведущий, обращаясь к аудитории: Тот самый феномен пресыщения, о котором говорила психолог. К больному: Спасибо за беседу, будем завершать Ваше лечение. До свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Состояние пациента характеризуется становлением ремиссии. Упорядочен, спокоен, имеет критику к заболеванию. Строит планы на будущее с некоторой переоценкой собственных способностей. Заболевание возникло у личности с ранней органической недостаточностью, которая проявилась гиперактивностью, повышенной отвлекаемостью, логоневрозом, ночным энурезом. В пятилетнем возрасте присоединились пароксизмальные эквиваленты, которые возникали внезапно в одно и то же время, сопровождались криком и тоническими судорогами. Эти состояния различными специалистами, которые его консультировали, оценивались по-разному: как эпилептические пароксизмы или как кататоно-онейроидные состояния. В раннем школьном возрасте отмечались абсансы. В 12-летнем возрасте пароксизмальные состояния исчезли, и на первый план стали выходить аффективные состояния биполярного типа с преобладанием гипертимности, психопатоподобным поведением, расторможенностью влечений, алкоголизацией. Настоящий приступ можно квалифицировать как аффективно-бредовой, складывающийся из мании и бреда величия, а также бреда преследования с переживанием себя в центре событий. На высоте состояний отмечался эпизод комментирующего галлюциноза.

Р. П. Власова (заведующая отделением, где лечится пациент). Нам многие моменты не ясны. Так, описание его детских приступов матерью и им самим очень разнятся. Мать описывает их так: через час после того, как укладывали ребенка спать, ровно в 12 часов раздавался душераздирающий крик, они вбегали в комнату, видели его сидящим с широко открытыми глазами, широкими зрачками, которые не реагировали на свет, руки и ноги вытянуты вперед, как натянутая струна. Всегда было выражение ужаса: он что-то видел. И так продолжалось длительное время. Больной помнит, что каждую ночь он видел один и тот же сон: он находится в каком-то корабле, управляет им, сидит на сиденье, корабль на краю пропасти, все это вращается, крутится. У него возникает страх, что он провалится в эту бездну, старается удержать себя за кресло и в этот момент просыпается. Четко видит, что находится в комнате, что рядом родители, и в тоже время он «мозгом видит», что находится в корабле и старается там удержаться.

Ведущий. — Двойная ориентировка? — Да. Это были онейроидно-делириозные состояния. Затем тоническая фаза сокращалась, а длительность приступа становилась больше, до 30 минут. Приступ всегда заканчивался после того, как родители растирали его. Икроножные мышцы были как камень. Затем он засыпал, спокойно спал до утра. Когда ему сделали ЭЭГ, там выявилась височная и затылочная локализация. Эти приступы продолжались в течение 1,5–2 лет, потом они возникали редко. До 12-летнего возраста они появлялись в июле или августе в одно и то же время — в 12 часов ночи. Протекали с менее выраженной тонической фазой, но с теми же видениями. На небольших дозах галоперидола эти приступы уходили, но оставался энурез. У него сейчас в отделении тоже отмечался энурез несколько раз. До 10 лет в драках у него были моменты, когда он мог, защищаясь, ударить палкой по голове. Потом вдруг начался период спокойного состояния, он стал более управляемым. На этом фоне появились аффективные колебания: депрессии и гиперактивность. А с 13-летнего возраста начинаются «тусовки», курение, алкоголизация. Учился плохо, с трудом. Задания выполнял только с матерью. В институт он поступил на платное отделение. Настоящий психоз совершенно отличается от того, что было. Судорожных, пароксизмальных состояний нет, но аффективные колебания четко зафиксированы. Психоз протекал как шизоаффективный, с манией, бредом преследования. Но выход хороший. Мы не видим в больном ни эпилептика, ни шизофреника. Если предполагать, что это ранняя эпилепсия, то мы должны бы увидеть эпилептоидные черты, которых у него нет. Мы также не видим, чтобы он изменился, как шизофреник.

А. В. Павличенко. В отношение статуса я согласен, что это становление ремиссии. Выход довольно хороший. Он эмоционально выразителен, хорошо понимает юмор, выраженных расстройств мышления не выявилось. Почему нет эпилептоидных черт характера, которые должны бы быть при эпилепсии? Потому что, как мне представляется, ее нет. Есть органическое поражение головного мозга, органическая неполноценность. Тяжелая беременность, быстрые роды, детские инфекции, протекавшие с высокой температурой, энурез, гиперактивность, пароксизмы. Это онейрическоподобные состояния, даже не эквивалентные эпилептическим, например сомнамбулизму. Потому что больной тогда должен полностью все амнезировать. А он хорошо помнит, притом именно сноподобные переживания. Такие онейрические состояния длились несколько лет, потом затухли, и в течение последних 7 лет мы не видим ничего подобного. С 12 лет возникли аффективные циклотимоподобные колебания. Последняя фаза отмечалась у него летом этого года. Сейчас выход его с некоторой переоценкой своей личности, но он такой был и в жизни. Как квалифицировать этот психоз? Маниакально-бредовой психоз, но не шизоаффективный. Основное, стержневое расстройство — идея переоценки собственной личности. Трудно сказать, что у него были идеи преследования. Во-первых, не было страха. Он просто замечал, что другие хотят проверить его способности. Нельзя сказать, что это бредовое восприятие. Он не видел, как меняется мимика окружающих, как это имеет место при шизофреническом бредовом восприятии. То есть приступ маниакально-бредовый, с некоторой атипией. Раньше были циклотимоподобные колебания, гипоманиакальные фазы, а сейчас атипичный маниакально-бредовой психоз. Хороший выход, когда нет черт ни эпитимных, ни шизоидных. Я склоняюсь к диагнозу: «Атипичный МДП на органически неполноценном фоне».

Ведущий. — Почему Вы так радикально — МДП, а почему не шизоаффективный психоз? — Под шизоаффективным психозом мы обычно понимаем рекуррентную шизофрению. Если бы у него были ярко выраженные идеи преследования, он спасался бы от преследователей, или более выраженные расстройства мышления в сегодняшнем статусе, тогда бы мы говорили о шизоаффективном психозе. Выход довольно чистый без кататонического стержня. Даже если это рекуррентный приступ, все равно эти черты должны быть в статусе. Лечение: небольшие дозы рисперидона — 2 мг.

И. С. Павлов. На последнем съезде психиатров, невропатологов и наркологов СССР в 1988 г. Наджаров сказал: «По единичным психотическим эпизодам нельзя ставить шизофрению». Здесь четко сказать, что это шизофрения, не дает то, что галлюцинации истинные и нет личностных изменений. Потому что процесс — это личностные изменения, схизис. А так — это то, что в классификации болезней пишут: «Психотический эпизод неясного генеза». Без всяких уточнений.

И. П. Лещинская. Это тот случай, когда сколько психиатров, столько может быть и мнений. Проще всего поставить диагноз шизоэпилепсии, но это мало кто признает. Мне ближе считать, что это органическое заболевание с эписиндромом, который проявлялся различными пароксизмами, как судорожными в виде тонических незавершенных фаз, так и психомоторными состояниями с нарушенным сознанием, со сноподобными состояниями, расстройствами аффекта. Эндогенные аффективные колебания, которые у него присутствуют, не противоречат эпилептической болезни. В дальнейшем у него могут возникнуть и пароксизмальные состояния, учитывая экзогенные вредности, например алкоголь. У него хороший выход из психоза: держится адекватно ситуации, улавливает нюансы разговора, охотно идет на контакт, с хорошей критикой относится к болезни. Однако самооценка у него завышенная. Конституционально он похож на эпилептика: широкий, большая голова. Странно то, что, если у него столько лет эпилепсия, нет изменений личности, которые должны были бы сформироваться. Но с другой стороны, если эпилепсия начинается в раннем детстве и судорожные состояния проходят, то развитие изменений личности тормозится. Это не шизофренический психоз. Я не уловила шизофренических изменений мышления. Может быть, для психологов его ответы выглядят как опора на латентные признаки, но я бы расценила это как конкретность (пример с конькобежцем). В беседе и по тому, как он себя ведет, мало данных за шизоидную личность. Перенесенный им психоз — типичное маниакально-бредовое состояние.

М. Е. Бурно. По-моему, это больной шизофренией. По-видимому, шубообразной шизофренией. Подчеркну специфические шизофренические особенности в сегодняшнем статусе. Для меня он шизофренически, без органического выраженного снижения личности, без органической некритичности, парциально, расщепленно благодушен. Перенес сравнительно недавно острое психотическое расстройство, все помнит — и нет по этому поводу живого переживания, душевного напряжения по поводу грубовато-сказочного содержания этой острой психотики. Алкоголик бы ежился, удивлялся, может быть, смеялся бы, вспоминая, с охотой рассказывая свою горячку, галлюциноз, а наш больной как бы равнодушен-благодушен. Именно «как бы». Потому что тронь его психотику, попроси подробностей — не хочет рассказывать, это ему не нравится. Другая особенность — теперешнее отношение к бреду, голосам. Пусть это элементарные голоса про него, вроде «супер», «молодец». Я его пытался расспрашивать о них. Да, он готов согласиться с тем, что голоса казались, но допускает, что иногда и в самом деле люди вокруг могли говорить о нем в таком духе. То есть, выходит, могли и наблюдать его необыкновенные способности. Нет четкой критической границы между перенесенной психотикой и явью, границы, какую видим, например, у белогорячечника после психоза. Некоторое шизофреническое объединение личности с психотикой. Третья особенность. Я уже затронул ее. О ней очень хорошо говорила психолог. Больной готов говорить подробно и с охотой про все, что угодно, но только не о перенесенной острой психотике. Здесь он замыкается. Прямо говорит: «Нет, оставим это, об этом не будем». А про остальное — пожалуйста. Это очень важный дифференциально-диагностический момент, отличающий, например, шизофреническую манию от циркулярной. Ему трудно и не хочется рассказывать о своей перенесенной, даже радостной по содержанию, психотике, во многом потому, что побывал как бы в ином, эндогенно-процессуальном измерении. Там, хотя и весело было, он все же не был самим собою. Ему неприятно говорить о том, к чему относительно критичен, в отличие от, например, алкоголика; все же немножко сросся с психотикой, хотя в основном и отделился от нее. По-моему, это «немножко», это отсутствие полной критики к психозу травмирует его. А в остальном — равнодушен-благодушен, когда с ним говорят о сегодняшнем дне. Поэтому он и утверждает, что ту психотическую приподнятость души, подъем надо было лечить. Хоть и весело, и величественно ему было, но, с высоты сегодняшнего дня, он не был в этой парафренно-маниакальной приподнятости самим собою, «я». Это было иное психотическое «я», «не — я», хоть и веселое. Поэтому «копнешь» психотику — и ему неприятно, отодвигает нас с этими вопросами от себя.

Сама же психотика, думается, есть характерное для шуба, приступа смешение маниакального, парафренного с онейроидными включениями. Приподнятое, оптимистически-непробиваемое настроение. Единственное, чем возможно было его тогда огорчить, как сам сообщает, это удерживать дома. 2–3 часа спал в сутки. Охраняли его. Проверяли, изучали его необыкновенные способности, умения, толпа расступалась перед ним. Вся площадь им восхищалась, сцены для него разыгрывали и т. д.

Далее важно отметить, на какой личностной почве разыгрывался этот острый психоз, поскольку почва по-своему окрашивает психотику, и многое становится тогда понятнее. Вспоминается, конечно, «структура психоза» Карла Бирнбаума, «патопластика» — то есть внешние проявления болезни, обусловленные какими-то добавочными, привходящими моментами. Так, например, в своем шизофреническом психозе пьянствующий шизофреник «видит» как бы «алкогольных чертей» и тому подобные образы белой горячки. Шизофреническое алкогольно окрашивается. Здесь этот добавочный момент, фактор — органически огрубелая личностная почва. Больному 19 лет, мальчик, а выглядит на 25–30 лет. Пикно-атлетоидно-диспластического сложения. Грубоватое лицо. Сухаревская «рассеянная микроневрологическая симптоматика». Душевная и телесная грубоватость. Плохо учился. Духовная ограниченность, примитивность. То, что называют «врожденная органическая неполноценность», «минимальная мозговая дисфункция». Отсюда и примитивная упрощенность галлюцинаторных, парафренных расстройств. Везут его сюда, видит в окно, к сожалению, тюрьму, «соседку» больницы, и полагает, что его способности будут проверять в тюрьме, в больнице и т. п.