Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
Как его лечить? Конечно, только до момента дезактуализации бреда. Добиться его критического отношения к бредовым переживаниям невозможно. Обычно при паранойяльной структуре бреда критическое отношение может быть только к отдельным проявлениям обострения. В лучшем случае он скажет, что от него отстали. Трансформируется ли его статус в параноидный? Вполне вероятно. Однако я думаю, что дефицитарный радикал будет основным, все остальное будет формироваться очень вяло.
Ю. С. Савенко. Я совершенно согласен с Александром Юрьевичем в этом разборе. Но хотел бы обратить ваше внимание на следующее. На мой взгляд, этот случай чрезвычайно ярок, сочен и важен с точки зрения грандиозного спора в нашем предмете между Ясперсом, который отрицал перерастание сверхценных идей в бредовые и подчеркивал их качественное различие, — с одной стороны, и Гауппом и Кречмером — с другой. Прозвучало выражение «сверхценный бред». Но это условное, фигуральное выражение. Сверхценный бред и паранойяльный бред — это качественно различные вещи. Когда мы говорим «сверхценный бред», то бред здесь в кавычках. Ясперс всегда предпочитал говорить «бредоподобное». Это «вторичный бред», который выводится из личности и ситуации, из депрессии или чего-то другого. Дисморфомания есть у многих. Она обостряется в определенные периоды, особенно в юности, но
Ведущий. Да, и это плохо для прогноза. Пациент будет нуждаться в постоянной терапии, потому что как только мы ее снимем, у него сразу начнется обострение. Почему его паранойя не может рассматриваться в рамках другой нозологической формы? Она не выводима из его дисморфомании. В плане прогноза, я думаю, что фабула, выведенная из его физического недуга, может потом измениться. Она потеряет свою актуальность, и он переключится на что-то другое. Сейчас все видят его дефект. Его преследуют, потому что об этом было сообщено. Сейчас дисморфоманический бред на первом месте.
11. Трудный диагноз
Семинар ведет А. Ю. Магалиф
Врач-докладчик В. Ю. Кузнецова
Вашему вниманию представляется больной К., 1959 года рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу им. В. А. Гиляровского 10.12.2002 г.
Анамнез. Психически больных в роду не было. Больной родился в Москве в семье рабочих вторым ребенком (со старшим братом разница 15 лет). Отец и дед злоупотребляли алкоголем. Отец по характеру был вспыльчивый, жестокий, волевой, но отходчивый. Мать больного умерла от рака желудка, когда ему было 8 лет. Больной посещал детские дошкольные учреждения. Перенес детские инфекции, частые простудные заболевания. Рос тихим, застенчивым, замкнутым, не участвовал в драках, за себя не мог постоять, обижали даже девочки. С раннего возраста испытывал страх темноты. С 6 лет увлекался пением, пел в хоре. В школе с 7 лет. Друзей среди одноклассников не было, те также часто обижали его, дразнили и били. Учился средне, не любил точные науки. После смерти матери успеваемость снизилась, стал прогуливать уроки. В 5-м классе из-за неуспеваемости оставался на второй год. Когда больному было 12 лет, отец женился. Мачеха хорошо относилась к нашему пациенту. Больной стал спокойнее, успеваемость немного улучшилась, перестал прогуливать уроки. С этого возраста регулярно с отцом пил пиво в бане. После этого засыпал. Примерно с 11–12 лет отмечались колебания настроения. Были периоды пониженного настроения, когда ничем не интересовался, ничего не хотелось делать, труднее было думать, с трудом мог сосредоточиться, по утрам испытывал вялость, слабость. Еще хуже чувствовал себя вечером, когда появлялась тоскливость. Иногда такому настроению предшествовали неприятности, а иногда оно возникало спонтанно. Отмечались также периоды повышенного настроения, когда все получалось и удавалось. Часто такие состояния возникали перед праздником или каким-либо приятным событием и продолжались от одной недели до месяца. С этого же возраста отмечалась зависимость самочувствия от сезона: лучше было летом, хуже осенью и зимой. При учебе легко утомлялся, жаловался на головную боль, с трудом мог сосредоточиться. Точные науки не давались. Любил литературу, историю, географию. С 12 лет занимался в студии художественного слова. После 8 классов выпускные экзамены не сдавал, так как мачеха настояла на его обследовании и освобождении от экзаменов. Перешел в другую школу, где стал учиться в театральном классе при МХАТе, но через год был отчислен за неуспеваемость по русскому языку и математике. Поступил в вечернюю школу и одновременно учился в техническом училище на чертежника. С 16 лет начал заниматься каратэ и стал чувствовать себя более уверенным. Во время учебы в училище отправился с сокурсниками в турпоход на две недели. Там ежедневно выпивали до 500 мл водки. Когда вернулся домой, впервые отмечалось так называемое состояние невменяемости, когда не мог сосредоточиться, речь была несвязанной, с трудом выполнял простые действия, нарушился сон. Такое состояние длилось несколько дней. Мачеха давала ему успокаивающие препараты, и все обошлось. Училище и вечернюю школу закончил успешно, на «4» и «5». По окончании училища проработал по специальности 1 год в НИИ автоматики и приборостроения. В армии не служил, имеет психиатрическую статью в военном билете (ст. 8б). В 1978 г. поступил в МГПИ им. В. И. Ленина на факультет общетехнических дисциплин. Продолжал выпивать в компании друзей. Никогда не опохмелялся. После 1-го курса (1979 г.) пациенту пришлось взять академический отпуск, так как повторилось болезненное состояние, которое он определяет как состояние «невменяемости»: не мог запомнить учебный материал, не мог связно выражаться, долго думал, постоянно переспрашивал, говорил об одном и том же, не мог сосредоточиться, снизился аппетит, нарушился сон (не мог заснуть, несмотря на прием снотворных средств). В связи с этим больной был госпитализирован в кризисное отделение городской больницы № 20 (многопрофильной). В ходе лечения состояние больного улучшилось, и он продолжил учебу. Снова выпивал в компаниях. В 1982 г. после ссоры с невестой состояние больного ухудшилось: снизилось настроение, стал подавленным, нервничал, был раздражительным, не хотел никого видеть, не мог сосредоточиться, замедлилось мышление, речь, нарушился сон, отмечались страхи (боязнь выйти на улицу, страх переходить улицу, казалось, что все обращают на него внимание), отмечалась слабость, вялость. Вновь был вынужден обратиться в кризисное отделение больницы № 20. После лечения продолжал учебу, женился. В браке прожил 13 лет, имеет двух сыновей. Отношения в семье всегда были сложные, конфликтные, в основном из-за пьянства. В 1983 г. (на 3-м курсе института) больной на занятии заспорил с преподавателем научного коммунизма. Заявил, что знает, как построить коммунизм, что в стране нужна демократия, свобода слова. При этом, очевидно, был возбужден (накануне выпивал с тестем). В связи с этим был вызван в деканат и оттуда доставлен в психиатрическую больницу № 15, где находился 2 нед. После выписки оформил академический отпуск. Именно в этот период был освобожден от службы в армии. Далее продолжил учебу. Институт закончил в 1985 г. С этого же года серьезно увлекся спортом (восточными единоборствами), занимался в секции по подготовке инструкторов по восточным единоборствам, преподавал детям. По окончании института работал учителем в школе, мастером слесарного дела. Затем работал в административно-техническом отделе при мэрии, при префектуре
муниципального округа в комиссии по правам детей. В последующем часто менял места работы: работал дворником, охранником, продавал «Гербалайф». Последнее время работает дистрибьютором фирмы «Орифлейм». С 2000 г. по трудовой книжке не работает.Вновь ухудшение состояния отмечает в 1991 г., когда снизилось настроение. Стал подавленным, отмечались почти постоянная тревога, стойкое нарушение ночного сна, внимания, снижение аппетита и веса, слабость, утомляемость. В связи с этим обратился в клинику неврозов, где лечился около месяца с диагнозом «астеническое развитие личности, декомпенсация. Выраженное астено-депрессивное состояние». В ходе лечения состояние улучшилось. В последующем больной еще трижды госпитализировался в эту клинику (в 1994, 1997, 1998 гг.) с подобной симптоматикой. В 1997 г. развелся с женой. В начале это был фиктивный развод для решения жилищной проблемы, но затем жена узнала о том, что у больного есть другая женщина, и развод стал фактическим. В 2000 г. женился повторно, но через год брак распался.
С 1997 г. состоит в обществе анонимных алкоголиков и с этого времени алкоголь не употребляет. (Был только один срыв).
В третий раз больной женился в 2002 г., но уже через полгода (осенью 2002 г.) состоялся развод. В связи с этим вновь стала нарастать апатия, снизилось настроение, стал подавленным, нарушился ночной сон, ухудшился аппетит. Опять обратился в кризисное отделение больницы № 20 и находился там на лечении в октябре — ноябре 2002 г. После лечения состояние немного улучшилось. 4 декабря 2002 г. умер его отец; появились идеи самообвинения, казалось, что мог чем-то помочь отцу, но ничего не сделал, испытывал слабость, утомляемость, тревогу, неуверенность в себе, не мог сосредоточиться, нарушился сон, снизилось настроение, стал подавленным, не мог справляться с работой, похудел на 2–3 кг. В связи с этим больной обратился в ПНД и был направлен в нашу больницу. При поступлении пациент сразу поставил вопрос о трудоспособности.
Психический статус. Сознание ясное, ориентирован правильно. Контакту доступен, отвечает в плане заданного вопроса, но не всегда последовательно. Внешне опрятен. Сидит в однообразной позе, несколько напряжен, выражение лица грустное, мимика обеднена, умеренно заторможен. Речь несколько замедленна, голос монотонный, маломодулированный. Беседу прерывает вздохами и замечаниями о том, что тяжело вспоминать и рассказывать о своей жизни, особенно о последних событиях, о смерти отца. Жалуется на пониженное настроение, подавленность, тревогу, бессонницу, неуверенность в себе. Настроение снижено, обеспокоен своим состоянием, не знает, как жить дальше, сможет ли работать. Говорит, что посоветовали обратиться в психиатрическую больницу, чтобы получить группу инвалидности. Ищет помощи. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает. Дал письменное согласие на лечение. Получает сонапакс по 10 мг 3 раза в день, амитриптилин по 12,5 мг утром и в обед и 25 мг вечером, феварин 100 мг в день, феназепам 1 мг на ночь, хлорпротиксен 50 мг на ночь.
Соматический статус. В анамнезе — язва двенадцатиперстной кишки, но уже длительное время ремиссия. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Зев спокойный. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Рентгеноскопия грудной клетки: патологических изменений не выявлено.
ЭКГ: синусовый ритм. Полувертикальное положение электрической оси сердца.
Заключение терапевта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
Неврологический статус. Жалоб нет, головные боли отрицает. Зрачки D=S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Тонус мышц конечностей обычный, сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявляется. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
Эхо-ЭГ: смещения M-Эхо нет. Расширение III желудочка мозга умеренное, правого бокового — легкое, левого — нет. Умеренная внутричерепная гипертензия (низкая амплитуда пульсации эхо-сигналов).
ЭЭГ: умеренное изменение ЭЭГ в виде дизритмии с признаками ирритации коры, дисфункции подкорково-мезодиэнцифальных структур мозга с нерезким снижением пароксизмальной готовности мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.
Заключение невропатолога: очаговой патологии со стороны ЦНС не выявлено.
Психолог. Больной ориентирован во всех сферах. В контакте формален. На вопросы отвечает адекватно. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на утомляемость. Вял, монотонен, несколько заторможен, темп работы медленный. Инструкции усваивает и выполняет. Мотивация к исследованию адекватная. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Распределение несколько затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 8, 9, 10, 9 слов, ретенция незначительно снижена. Введение опосредованного запоминания не влияет на продуктивность мнестической деятельности — 7 слов из 10. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию банальны, отражают актуальные переживания больного. Графика «сосудистая». Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, снижением уровня обобщений, чертами конкретности. Многие суждения окрашены резонерством. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется астенизацией, сниженным фоном настроения, тревожностью, незрелостью, некоторым эмоциональным снижением. Проективная диагностика выявляет эксплозивный, раздражительный стиль реагирования, пессимистический настрой, страх перед будущим. Таким образом на первый план выступают нерезко выраженные интеллектуальное и мнестическое снижения у тревожной, раздражительной, незрелой личности на фоне актуальности психотравмирующих переживаний.
Вопросы лечащему врачу
— Он закончил институт, освоил каратэ, работал на разных должностях, преподавал в школе. Почему установка на инвалидность? — Я разговаривала с ним по этому поводу, говорила, что можно найти работу. Он соглашается, но в тоже время эти состояния выбивают его из колеи. Он фиксирован на том, что ему сказали: «Надо Вам оформляться». — Какие-то странные женитьбы. Первый брак длился 13 лет, а последний до полугода? — Последний брак был, скорее всего, на фоне гипоманиакального состояния. Но инициатива развода исходила не от него, а от жены. Больной очень переживал это.