Оживление без сенсаций

Тактика врача может зависеть также и от того, удастся ли ему решить исключительно важный вопрос: как, каким способом подключить дыхательный автомат к больному, тем более если ИВЛ продлится у него не одни сутки. До последнего времени возможности реаниматолога ограничивались лишь двумя вариантами.

Первый путь подключения — введение через рот и гортань в трахею плотной резиновой трубки, которая весьма удобна для проведения ИВЛ, но вызывает у больного раздражение гортани, кашель, а поэтому требует, как правило, частых инъекций успокаивающих препаратов, которые снимают подобные реакции. К тому же обычно такие трубки не могут находиться в дыхательных путях больного более 24—48 часов. Поэтому весьма часто реаниматологи используют второй путь подключения: хирургическим путем вскрывают на шее дыхательное горло ниже гортани и вводят туда короткую полимерную или резиновую трубку (канюлю). Эта операция называется трахеостомией. Канюля может стоять у больного годами, так как не раздражает гортани. С ее помощью спасены сотни и тысячи тяжелых больных.

Однако наложение подобного отверстия в трахее, хотя оно и зарастает обычно через несколько дней после удаления канюли, является делом достаточно серьезным, поскольку трахеостома требует высококвалифицированного ухода за ней, а главное — тщательного туалета (т. е. очищения) дыхательных путей.

Дело в том, что в дыхательных путях здорового человека существует целая система самоочищения от пыли, кусочков распавшихся тканей, продуктов воспаления и т. п. Вся поверхность трахеи и бронхов покрыта клетками, которые имеют маленькие реснички (так называемый мерцательный эпителий). Эти реснички при своем движении гонят снизу вверх (от легких к гортани) различный «мусор», подлежащий удалению. Как только в трахее, чуть ниже гортани накопится достаточное его количество, возникает соответствующий сигнал в продолговатый мозг и начинает формироваться кашель.

Кашель состоит из следующих фаз: 1) глубокий вдох; 2) закрытие голосовой щели; 3) натуживание при закрытых голосовых связках; 4) резкое их раскрытие — при этом воздух из легких, т. е. из зоны высокого давления, быстро выбрасывается наружу и увлекает за собой «мусор». Необходимость постоянной работы такой системы самоочищения хорошо демонстрирует следующий эксперимент: у животных в трахее узким кольцом удаляли мерцательный эпителий, после чего все они погибали от гнойного воспаления легких, из-за того, что «мусор» не мог выйти наружу и накапливался ниже кольца. Невозможность полноценно кашлять из-за болей после операции, из-за мышечной слабости или из-за поражения соответствующих отделов головного мозга может привести к трахеобронхиальной непроходимости, или закупорке дыхательных путей, а это, в свою очередь, чревато глубокими нарушениями газообмена в легких.

Наложение трахеостомы лишает больного способности откашляться: отверстие расположено в трахее ниже голосовых связок, и поэтому натуживания при закрытой голосовой щели быть не может, а значит, очищающий кашель невозможен. Вот почему больной с трахеостомой требует постоянного, до 30—40 раз в сутки, отсасывания слизи из трахеи и бронхов специальными стерильными трубками. По тому, как в отделении реанимации проводят туалет трахеобронхиального дерева, опытный глаз может почти безошибочно судить о качестве работы сестер этого отделения в целом.

Очень трудной проблемой является согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. При обычном естественном дыхании наружный воздух, имеющий температуру плюс 20—25 °С и низкую влажность (5—8 мг воды на 1 литр), проходя через рот и нос человека, увлажняется и согревается. Его температура при поступлении в альвеолы уже +37 °С, а содержание воды — 45 мг на 1 литр. При ИВЛ от высыхания и охлаждения может прекратить работу мерцательный эпителий, возникнуть трахеобронхиальная непроходимость и воспаление легких. Поэтому каждый респиратор снабжен увлажнителем и согревателем вдуваемого газа, а лучшие из них — ультразвуковыми распылителями влаги. Для самостоятельной вентиляции через трахеостому сконструированы «искусственные носы», правда, еще далекие от идеала.

Как видим, проблемы ухода за трахеостомой весьма серьезны. Поэтому трахеостому сейчас стремятся накладывать только по жизненным показаниям.

Все сказанное о трудностях при подключении респиратора несомненно льет воду на мельницу противников раннего перевода больных на ИВЛ. Однако горячая убежденность в необходимости более широкого применения ИВЛ у тяжелых больных заставила сторонников этого метода искать простые и шадящие пути подключения респираторов.

Так были созданы особые полимерные трубки, которые вводятся в трахею через нос и могут находиться в ней до 7 суток, не вызывая кашля и воспаления слизистой оболочки. Конечно, решиться на подключение ИВЛ, имея под рукой такую назотрахеальную трубку, куда легче, чем прибегать, как говорили в старину, к горлосечению, или трахеостомии.

Еще одним нововведением дыхательная реанимация обязана поликлинике. В это трудно поверить, но теперь в некоторых поликлиниках искусственное дыхание стали проводить сеансами, так же, как проделывают, скажем, всем известное лечение УВЧ или кварцем. Приходит с улицы больной, снимает шляпу, здоровается с медсестрой, ложится на кушетку, берет в рот специальный резиновый загубник, и к нему подключают обычный дыхательный аппарат. Респиратор дышит за больного, давая его уставшей в борьбе с болезнью дыхательной мускулатуре отдохнуть. Так пытаются (и небезуспешно) лечить больных с хроническими заболеваниями легких: сеансы отдыха для мышц позволяют человеку вырваться хотя бы на время из заколдованного круга болезни.

Этот поликлинический метод стали широко применять и в больничных условиях: тяжелые больные, которые находятся в сознании и могут сотрудничать с реаниматологами, сейчас нередко «отдыхают» на респираторе, подключаемом через загубник. Совершенно ясно, что такой способ вентиляции упрощает решение о раннем применении ИВЛ, если появляются первые признаки излишних дыхательных усилий.

Изучая показания к ИВЛ, ученые обратили внимание на то, что ранним признаком дыхательной недостаточности может служить включение в работу дополнительных дыхательных мышц. Эти мускулы, например кивательная мышца на шее, при обычных условиях в акте вентиляции не участвуют, и только в критические моменты начинают напрягаться в ритме дыхания. Какое-то время еще может длиться стадия компенсации за счет резкого увеличения работы дыхательных мышц и «цены дыхания», однако при нарастании недостаточности срыв этой компенсации не за горами.

Ну и, конечно, вопрос о времени подключения респиратора решается конкретно для каждого больного. Возьмем, например, двух больных с одинаковыми переломами таза и равноценным увеличением дыхательных усилий. Одному из них 20 лет, а другому — 60. Несомненно, у пожилого человека мышцы устанут скорее и торможение дыхательного центра наступит раньше: ему для профилактики декомпенсации показано более раннее применение респираторов, чем молодому пострадавшему.

Итак, Вася К. уставал от избыточной работы своих дыхательных мышц — очень трудно 28—36 раз в минуту отодвигать своей диафрагмой раздутый, как баллон, кишечник. И когда реаниматолог через назотрахеальную трубку подключил больного к респиратору, тот моментально синхронизировался с дыхательным аппаратом, т. е. принял его ритм и темп, сменив 36 своих поверхностных вдохов на 24 глубоких и мерных аппаратных вдоха. Вася не сбивал своим дыханием искусственную вентиляцию — он принял ее как благо. Как говорят реаниматологи, он «повис на респираторе». Это значит, что, во-первых, он устал от борьбы, и помощь пришла вовремя (быть может, могла бы прийти и чуть раньше), и что, во-вторых, объем минутной вентиляции, который предложил врач, вполне устраивает пациента. Дыхательные мышцы его не включаются: доверяя «железным легким», организм перевел их на режим отдыха, снизив при этом цену дыхания в несколько раз.

В данном случае положительным фактором является то, что никаких препаратов, угнетающих собственное дыхание больного, ему не вводили. Поэтому если что-то в организме Васи изменится (поднимется температура, или начнется аллергическая реакция на раствор, вливаемый в вену, или возникнет еще какое-нибудь осложнение) и объема «железной вентиляции» ему перестанет хватать, больной тут же сообщит нам об этой неувязке! ,

Как? Он начнет сбивать монотонный ритм аппарата своими вдохами. Он будет взывать о помощи, он будет просить изменить работу респиратора, приспособить ее к своим новым нуждам.

Таким образом, десинхронизация, или дезадаптация, свидетельствует о непорядке, дисбалансе в системе «организм — респиратор», а это значит, что врач должен немедленно бросить свою сигарету недокуренной. Промедление недопустимо — борьба больного с респиратором нередко принимает драматический характер: столкновение своих и аппаратных вдохов может серьезно нарушить кровообращение, особенно при тяжелом состоянии.

Внимательный читатель, наверное, понял — именно поэтому мы не любим вводить нашим пациентам всякие лекарства, подавляющие дыхание. Ведь на фоне такого препарата больной не может сообщить нам с помощью своей десинхронизации о том, что ему не хватает воздуха, а продолжает мирно «висеть на аппарате», накапливая у себя в крови избыток углекислоты.