Оживление без сенсаций

«Положитесь на природу, а уж она обойдется как-нибудь без вас» (Монтень).

«Цель медицины — действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опасней рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» (Клод Бернар).

«Кардинал Мазарини говорит: «Я сделаю», а кардинал Ришелье говорил: «Я сделал» (А. Дюма).

«Все в жизни вредно, даже яблочный джем, если его положить в дыхательное горло» (шутка английских анестезиологов).

«Представляете ли вы себе врача, который не любит свою работу и больных? У которого плохая координация движений и открыть ключом собственный дверной замок для него проблема? Который туго усваивает элементарные истины учебников или попросту глуп? Пьяница или хулиган? Если вы себе такого врача представляете, то захотите ли вы у него лечиться?» (профессор А. Зильбер).

«Все тела, небесная твердь, звезды, Земля и ее царства не стоят самого ничтожного из умов. Ибо он знает все это и самого себя, а тела не знают ничего. Но все тела, вместе взятые, и все умы, вместе взятые, не стоят единого порыва милосердия—-это явление несравненно более высокого порядка» (Паскаль).

«Декарт считал живой организм особого рода машиной. Сомнительный тезис! Бесспорно, каждый из нас в какой-то мере подобен машине. Но, кроме протоплазмы, генов и аминокислот, кроме изумительных структур мозга, остается нечто неуловимое, и оно-то и есть то самое, за что вы, медики, несете ответственность» (Андре Моруа).

«Наука превратила нас в богов, прежде чем мы заслужили право именоваться людьми» (Жан Ростан).

«В операционной вы почти что равны богам. Но над вами есть высший суд — ваша совесть» (профессор Госсе).

«Американцы говорили мне, что если бы я работал в США и издал бы там свои «Очерки неотложной кардиологии», то я бы остался без пациентов, потому что разбираю в книге не столько наши удачи, сколько неудачи. Но ремесло врача слагается не из одной науки, а еще из искусства, в котором многое зависит от личного опыта, от интуиции, от мастерства. И поэтому ученый-клиницист должен заставлять своего читателя-врача прожить вместе с автором часть его жизни, а значит, помочь ему спасти того больного, которого молодой врач мог бы не спасти по недостатку практики и, в частности, собственных ошибок» (академик Е. И. Чазов).

— Сережа, а вы читали чазовские «Очерки»?

— Нет, Борис Михайлович, но у меня запланировано... Извините... У вас шнурок от кроссовок развязался...

— А-а... Спасибо... («Наблюдательный — может, лекарем будет?») Ладно, пошли со мной в палату — посмотрим одного хитрого больного: никак он на аппарат не садится. Что-то мы, наверное, не так делаем.

«Костыль» для дыхания

Мы входим в палату, где лежит тот самый «хитрый» больной Вася К-, восемнадцати лет, который никак не хочет синхронизироваться с респиратором, несмотря на все усилия реаниматолога. Что же такое «синхронизироваться» и почему «не хочет»?

Начнем по порядку.

Если у человека нет ноги, то ему нужен протез; если у него нет дыхания, то ему нужно подключить протез дыхания — респиратор. Это логично, понятно и абсолютно обоснованно — мы с вами обсуждали эту проблему в предыдущих главах.

Но вот перед нами молодой парень, по виду совсем мальчишка, его никто из сестер, кроме как Васей, и не зовет. Когда отключают аппарат искусственной вентиляции, он начинает сам активно дышать, и дыхание это на первый взгляд кажется достаточным. Уж, во всяком случае, на взгляд неспециалиста никакой нужды заменять его собственную вентиляцию на машинную нет. Однако реаниматолог придерживается другого мнения и упорно подставляет больному «костыль»... Ну да, именно «костыль»: ведь если у человека болит нога, а ему надо много ходить, сильно нагружать эту внешне совершенно нормальную ногу, то предусмотрительный доктор обязательно посоветует ему купить в аптеке костыль и некоторое время опираться на него. Именно поэтому Борис Михайлович и его коллеги разгружают аппарат собственного дыхания больного, подставляя ему «костыль»-респиратор.

Что же случилось с Василием К., лежащим сейчас в третьей палате? Ему не повезло: его сбил электрокар. На заводе всем было известно, что электрокарщик потихоньку пьет во время работы, и указ ему не указ, да все закрывали глаза — электрокарщики в дефиците. И дождались, пока он заснул на двигающемся электрокаре и наехал сзади на Васю. Диагноз при поступлении в больницу: «закрытый перелом грудных и поясничных позвонков». Удар мог привести к перерыву спинного мозга, и тогда 18-летний парень скорее всего остался бы инвалидом на всю жизнь — паралич нижней половины тела. Но, как пишут в газетах, «по счастливой случайности» электрокар мозг не порвал, а вызвал кровоизлияние в него, и есть шансы, что все обойдется.

Однако из нейрохирургии Васю пришлось перевести в реанимацию: травма привела к нарушению нервной регуляции кишечника — он перестал волнообразно сокращаться (перестальтировать) и вздулся до крайности. А это, как мы с вами уже знаем на примере больного с перитонитом, чрезвычайно опасно: диафрагма поднимается кверху и мешает человеку нормально дышать, хотя все звенья дыхательной цепи у него не повреждены и сами легкие не затронуты.

Васе не помогли никакие медикаменты — ему было очень трудно дышать. Нужно подчеркнуть: его организм самостоятельно без помощи респиратора обеспечивал нормальный уровень кислорода и углекислоты в артериальной крови (т. е. гипоксемии и гиперкапнии не было), но платил за эту норму очень высокую цену.

Что же такое «цена дыхания»?

Это количество кислорода, которое уходит на обеспечение работы дыхательных мышц. (Вспомните, пожалуйста, наши рассуждения о том, что каждая клетка для своей работы получает основную энергию за счет окисления пищевых веществ при участии кислорода). В покое «цена дыхания» колеблется в пределах 3—5 %, т. е. здоровый человек из тех 250 мл кислорода, которые он потребляет в минуту, тратит на работу дыхательных мышц 6—10 мл.

Когда в организме возникает повышенная потребность в кислороде или когда появляются препятствия для нормального движения грудной клетки и диафрагмы, это в первую очередь вызывает усиление работы дыхательных мышц. Организм старается удержать нормальный уровень кислорода и углекислоты в крови, но в этих новых условиях ему это дается с трудом, путем форсирования вентиляционных усилий. При этом цена дыхания возрастает нередко в 6—8 раз и достигает 30—50 %, т. е. почти половина потребляемого кислорода уходит на обеспечение энергией самого процесса вентиляции. Легко понять, что в таких условиях коэффициент полезного действия (КПД) «дыхательной машины» значительно снижается.

Кроме того, увеличение цены дыхания, т. е. прирост потребления дыхательными мышцами кислорода, должно быть обеспечено увеличением притока к ним крови. Ученые подсчитали, что с ростом вентиляционных усилий работа сердца увеличивается примерно на 35— 40 %. Самое важное, что форсированный режим работы дыхательного аппарата может привести через некоторое время к декомпенсации усилий, т. е. попросту говоря, мышцы устанут, перевозбуждение дыхательного центра сменится его торможением. Вот тогда-то и наступит вторая стадия процесса: быстро упадет объем дыхания, нарастет углекислота в крови и понизится кислород. Состояние организма будет резко ухудшаться: извратится работа всех органов, больной потеряет сознание. Финальной стадией такого распада функций будет остановка дыхания, а затем и сердца.

В среде реаниматологов до сих пор идут споры о показаниях и противопоказаниях к подключению респиратора.

Одни считают, что нужно как можно дольше сохранять в организме естественную вентиляцию и прибегать к искусственному ее варианту только тогда, когда появляются первые признаки декомпенсации дыхательных усилий, что грозит очень скоро привести к гиперкапнии и гипоксемии. Действительно, нефизиологичность принципа вдувания делает рекомендации этих исследователей весьма убедительными.

Однако соображения сторонников раннего перевода больного на искусственную вентиляцию легких, т. е. еще в стадии компенсации, тоже достаточно серьезны. В самом деле, сохранение резервов организма, снижение работы не только дыхания, но и сердца — чрезвычайно веские доводы в пользу раннего применения респираторов у тяжелых больных при появлении у них излишних дыхательных усилий.

Конечно, тот или иной подход к ИВЛ зависит еще от наличия или отсутствия хороших респираторов и обученного персонала, оснащения биохимической лаборатории и многого другого.