Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Правила игры

Любое межличностное общение предполагает наличие явных и неявных правил игры, которые в значительной степени направляют реальный процесс взаимодействия людей. Когда речь идет о продолжительных и близких отношениях между двумя или более людьми, например, в семье, то набор этих правил сложен и разнообразен; они призваны определять права и обязанности всех участвующих сторон. Некоторые из этих правил зафиксированы в законе, например, что родители обязаны обеспечивать своих детей едой, одеждой и жильем и не применять при общении с ними физического насилия; в то же время дети обязаны слушаться родителей, пока не достигнут совершеннолетия. Правила, регулирующие отношения между близкими людьми, настолько тонки, что не всегда осознаются даже самими участниками. Иногда эти правила очень полезны, так как они определяют нормы поведения и распределение обязанностей; в то же время иногда они пагубны как для самих индивидов, так и для взаимоотношений, в которых они находятся. Посторонний наблюдатель, в нашем случае психотерапевт, может понять эти правила только путем тщательного наблюдения за взаимодействием участников. Например, жена, которая постоянно перебивает мужа и детей, может совершенно не осознавать своего поведения, а остальные члены семьи могут быть настолько приучены мириться с этим, что тоже не осознают этих особенностей своих внутрисемейных взаимоотношений. Правило этой семьи состоит в том, что матери позволено прерывать речь других людей, но ее речь прерывать нельзя. Независимо от того, осознаем мы их или нет, правила и ожидания являются неотъемлемой частью любых взаимоотношений, не исключая и тех, что существуют между клиентом и психотерапевтом.

Отношения между клиентом и психотерапевтом быстро становятся близкими, но они отличаются от большинства других отношений тем, что они нацелены прежде всего на помощь клиенту. Как и в любых других близких отношениях, явные и неявные правила поведения формируются постепенно, затем устанавливаются окончательно и изменить их бывает очень трудно.

Иногда в процессе терапии психотерапевту приходится быстро менять правила взаимодействия в семье. Его задача во время первой встречи – обеспечить уважение прав каждого человека, даже если для этого придется нарушить обычный семейный уклад. Например, отец, который привык демонстрировать свой гнев, должен будет сдерживать себя, находясь в помещении, где проходит терапия. Или мать, которая привыкла вместо дочери объяснять, что та чувствует, вынуждена будет дать ей возможность говорить от своего имени.

Добиться этого непросто. Психотерапевт должен найти золотую середину, чтобы, с одной стороны, обеспечить естественное течение динамики семейной жизни, а с другой – обучить семью новым правилам, в соответствии с которыми никто никого не перебивает и каждый говорит только от своего имени. Семье понадобится терпение, пока ее члены, преодолев трудности, смогут освоить новые правила. Консультант должен обладать уверенностью в себе и большой силой воли, чтобы настоять на выполнении своих правил, даже несмотря на сопротивление семьи. Неудивительно, что, начиная работать с семьей, неопытный психотерапевт иногда испытывает беспокойство. Пытаясь установить правила рабочих взаимоотношений, он может столкнуться с гневом и даже агрессией. Но терапия будет иметь шансы на успех только в том случае, если он сумеет преодолеть это противодействие.

Достаточно установить простые правила. Первичная консультация – не самое подходящее время для того, чтобы вдаваться в более сложные и иногда даже странные правила, которые часто появляются в дисфункциональных семьях. Для начала достаточно просто приучить семью к другому способу взаимодействия, хотя бы в рамках консультации. Позднее консультант начнет работать с более тонкими семейными правилами, подкрепляя те из них, которые содержат позитивное начало, и помогая семье понять, как и почему негативные правила разрушают семейное благополучие.

Чья это проблема?

Клиент или семья обращаются за помощью, потому что хотят, чтобы их избавили от боли или тревоги, помогли разрешить конфликт или какую-то трудную для них проблему. Как мы уже отмечали, это может быть добровольное обращение, когда клиент сам хочет освободиться от депрессии или тревоги, оправиться от какой-то травмы или потери либо повысить качество своей жизни. Его цель – лучше узнать и понять самого себя, научиться контролировать свою жизнь и освободиться от боли. Другой вариант – когда клиент приходит по принуждению, по направлению какого-то ведомства или учреждения.

Различие между добровольными и недобровольными клиентами часто не столь велико, как кажется. В обоих случаях клиент приходит со своим пониманием проблемы. Формулировку проблемы клиентом или направившим его ведомством обычно называют предъявляемой проблемой, хотя иногда эти определения противоречат друг другу. Другие заинтересованные стороны – родители, учителя, полиция, суд, супруг или супруга – могут видеть ту же проблему как-то иначе. Вы можете согласиться с одной из этих сторон, а можете не согласиться ни с одной из них. Определение проблемы – очень важный шаг в процессе терапии, от которого в значительной степени зависит то, к каким переменам вы будете стремиться в процессе вашего взаимодействия с клиентом и каковы будут средства их достижения. А это, в свою очередь, сформирует ожидание возможного результата терапии. В этом и состоит суть терапевтического контракта.

Независимо от того, в чем вы сами или другие люди видят проблему клиента, начать нужно с принятия его определения, вкупе с приводимыми им объяснениями и обоснованиями. Только так можно установить доверительные отношения с клиентом. По мере того, как клиент будет углублять свое видение и понимание проблемы, он может сам изменить ее определение. В процессе консультирования и установления терапевтических отношений формулируется и терапевтический контракт. Вместе с клиентом вы начинаете переформулировать данное им определение проблемы таким образом, чтобы оно соответствовало его целям и вашему видению наиболее эффективных и действенных средств их достижения.

Например, клиентка обратилась к вам потому, что ей кажется, что муж ее разлюбил, и она чувствует себя отвергнутой и недооцененной. Она надеется, что вы каким-то волшебным образом заставите его измениться. Однако из ее рассказа скоро выясняется: то, что ей представляется отвержением, отчасти вызвано ее собственными реакциями на мужа. Но во время первичной консультации она еще не готова это выслушать. Вы, как профессионал, должны принять ее чувства и признать, что именно это делает ее несчастной. Позднее вы обсудите с ней ее роль в этом конфликте.

Или девочка-подросток, совершившая правонарушение и освобожденная на поруки, считает, что ее заставили прийти к вам, потому что родители ей не доверяют. То, что она несколько раз убегала из дома и была поймана в момент кражи в магазине, ей кажется несущественным. Умный психотерапевт начнет с того, что больше всего волнует подростка – с его взаимоотношений с родителями. Хотя на первой консультации и должен быть обозначен сам факт, что она направлена на беседу по решению суда, обсуждение того, как ее чувства по отношению к родителям связаны с приведшим ее к подобной ситуации правонарушением, лучше отложить до следующих сеансов.

Ваше понимание проблемы клиента частично будет зависеть от ваших теоретических установок. Хотя такие психотерапевтические подходы, как психоаналитический, эго-психологический, когнитивный, бихевиористский, социально-психологический и т. д., имеют определенное сходство, различия между ними достаточно велики, и потому можно сформулировать несколько интерпретаций одной и той же проблемы. Аналогичным образом, несмотря на различия, имеется и определенное совпадение в методах и приемах достижения цели, используемых при различных подходах. Взгляды некоторых профессионалов достаточно широки, что позволяет им использовать несколько подходов. Каков бы ни был ваш подход, вы должны изложить свое видение проблемы и ожидаемые вами результаты терапии такими словами, которые были бы полностью понятны клиенту.

Насколько детально должна быть расписана структура консультации?

Психотерапевты, придерживающиеся разных теоретических подходов, различаются по своим взглядам на проблему структурирования консультативного приема, особенно первого, когда получаемая от клиента информация представляет собой особую ценность. Довольно распространена точка зрения, что консультация – это открытый процесс, в котором клиент играет ведущую роль; его направление не задано, но следует своей собственной логике, а его цель состоит в создании у клиента ощущения независимости, ответственности и собственной полноценности. Обычно он сам решает, что именно, насколько подробно и в какой момент ему говорить, а психотерапевт лишь изредка подает реплики. И хотя предоставляемая клиентом информация не всегда выглядит логично с точки зрения консультанта, оставляет определенные пробелы и даже бывает хаотична и фрагментарна по форме, часто в результате создается поразительно полная картина. Такой метод непрямого сбора информации используется как в частной практике, так и во многих учреждениях. Именно такой подход часто практикуют консультанты из учебных учреждений и различных центров помощи населению, работники семейных служб, а также клиницисты.