Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия
Шрифт:
Сбор дополнительной информации
В определенных ситуациях и в отношении определенных клиентов уже на первой консультации возникает необходимость в получении дополнительной информации. Например, сотруднику службы социальной защиты нужно узнать, что подтолкнуло клиентку прийти на прием и что она думает о разбираемом случае насилия или безнадзорности. Или работник школьный консультативной службы должен узнать, как ученица объясняет причины своего плохого поведения в классе, из-за которого учитель направил ее к нему. Это не означает, что на протяжении всего разговора нужно задавать только конкретные вопросы. Как раз наоборот. Вы не ведете дознание. Ваше взаимодействие должно быть открытым, но в некоторые моменты, не нарушая хода интервью, можно задать вопросы о происшествии и о понимании клиентом причин его направления к вам на прием. Недобровольному клиенту следует сразу объяснить цель консультации, а затем попросить его обрисовать как можно подробнее обстоятельства тех событий, из-за которых его направили к специалисту.
Если поводом для направления клиента на консультацию послужили один или несколько конкретных инцидентов, то специалисту важно получить точное описание поведения клиента во время происшествия и того, что ему предшествовало. Вот несколько вопросов, которые помогут составить общую картину случившегося:
1. Что предшествовало инциденту? Каковы причины такого поведения клиента? Что он делал во время инцидента? Что делали другие его участники? Что в это время думал и чувствовал клиент?
2. Что именно видел сам клиент во время происшествия? Может ли клиент точно описать свои действия? Что он чувствовал и думал во время этого происшествия? Какой была реакция других людей на происходящее?
3. Что делал клиент сразу после происшествия? Каковы были действия других его участников? Что он предпринял, чтобы справиться с последствиями случившегося? Что он думал и чувствовал?
Полученные ответы позволят консультанту оценить проблему и начать вместе с клиентом формулировать цели терапии. Они дают возможность узнать мнение клиента о причинах случившегося, о его действиях, а также выявить те формы поведения, которые получили подкрепление в этой ситуации и могут привести к повторению эпизода. Классический пример – приступ гнева у ребенка. Он может быть вызван или недостаточным вниманием к нему со стороны родителей, или же их чрезмерным вниманием к другому ребенку. Мать может уговаривать ребенка успокоиться и при этом обнимать и утешать его, давая тем самым сигнал ребенку, что вспышка гнева может быть эффективным способом завоевать ее любовь. Понимание подобной структуры поведения и ее возможных последствий должно привести клиента и специалиста к совместной формулировке целей терапии и способов их достижения.
Конкретные цели первичной консультации, независимо от того, работаете вы с одним человеком, парой или семьей, с добровольным или недобровольным клиентом, можно сформулировать следующим образом:
1. Обеспечить клиенту возможность как можно точнее описать проблемы, которые привели его на прием к специалисту, а также помочь ему понять, как выглядят его проблемы со стороны близких ему людей, пришедших вместе с ним или отсутствующих на консультации.
2. Способствовать скорейшему налаживанию взаимопонимания между клиентом и специалистом, которое должно привести к определению проблемы, с которой пришел клиент.
3. Помочь клиенту четко определить, чего он ожидает получить от терапии, и начать обговаривать эти цели со всеми теми, кто наиболее близко с ним соприкасается.
4. Помочь клиенту осознать свои сильные стороны и ресурсы, которые можно мобилизовать, чтобы эффективно справиться с проблемой.
5. Начать устанавливать доверительные отношения между клиентом и специалистом, которые нужны им для работы над достижением совместно согласованных целей.
Знание этих пяти целей поможет вам с большей организованностью подойти к подготовке к первичной консультации. Далее мы переключимся на обсуждение той разнообразной информации, которую вы хотите собрать, а также на те наблюдения и оценки, которые появляются у вас в процессе сбора этой информации. Приведенный ниже список поможет вам проконтролировать, всю ли необходимую информацию вам удалось собрать. Однако нужно иметь в виду, что не все эти данные будут собраны во время первой встречи, что не весь этот материал необходим для каждого отдельного клиента и что относительная важность этих сведений существенно зависит от теоретических взглядов психотерапевта. Тем не менее просмотреть этот список полезно и до, и после приема, особенно начинающим специалистам.
Одна из задач консультанта – определить, какая информация может понадобиться во время первого приема, какую целесообразнее получить во время следующих встреч, и какую информацию, пропущенную при первом разговоре, следует попытаться собрать позднее.
1. Описание клиента: один человек, пара или семья. Уточнение взаимоотношений между членами группы, обратившейся за помощью.
2. Описание начальной стадии интервью: социальное взаимодействие, первые наблюдения о поведении клиента и его отношении к процессу консультирования и к психотерапевту.
3. Высказывания каждого участника по существу проблемы.
4. Взгляд на проблему самого психотерапевта.
5. История проблемы, в том числе попытки клиентов решить ее и оценка того, насколько они были успешны.
6. Предыдущие обращения за профессиональной помощью в учреждения или к частному психотерапевту.
7. Цели и ожидаемые результаты
терапии с точки зрения каждого ее участника, включая психотерапевта.8. Оценка сильных сторон и ресурсов клиента с его собственной точки зрения и с точки зрения психотерапевта. Сюда относятся не только внутренние ресурсы каждого из клиентов (психологические, социальные и экономические), но также и возможности получения помощи со стороны окружения клиента (ядерной и расширенной семьи, друзей, соседей, различных ведомств и общественных институтов, и т. д.).
9. Прогноз: ощущение клиентом надежды или безнадежности; вероятность успеха с точки зрения профессионала.
10. Описание рабочего соглашения или контракта: поставленные цели, предполагаемое число сеансов, конкретные задачи и их последовательность, основные правила и т. д.
11. Конкретный план следующей консультации: кто должен присутствовать, дата и время, предполагаемые результаты.
После того как перечисленный выше фактологический материал собран и зафиксирован, для психотерапевта часто бывает полезно дать оценку тем рабочим отношениям, которые он установил со своим клиентом и близкими ему людьми; речь идет об оценке теплоты, эмпатии и искренности клиента и о том, нравится ли он вам. Полезно также оценить, отзывается ли клиент на ваши усилия, направленные на перемены, или оказывает им противодействие.
Эта информация позволит консультанту сформулировать диагностический вывод относительно причин и поводов возникновения той проблемы, с которой к нему обратились, а также на его основе определить цели терапии и наилучшие средства их достижения. Эти наблюдения затем станут гипотезами, которые могут быть подтверждены или опровергнуты в процессе терапии на последующих сеансах.
Конкретизация и постановка целей
Что понимается под конкретизацией целей? Это значит, что вы четко оговариваете состояние или ситуацию, в которых вы хотели бы видеть клиента, пару или семью по окончании терапии. Эти ожидания должны быть доступны для оценки, а это обычно означает, что формулировать их нужно в понятных и вам, и другим людям поведенческих терминах: «Частота приступов гнева у Джонни уменьшится и они будут случаться уже не ежедневно, как сейчас, а раз в месяц или еще реже», или «Г-н и г-жа Браун научатся слушать друг друга и смогут обсуждать свои денежные траты и семейный бюджет без крика», или «Вместо того чтобы делать из своего пятнадцатилетнего сына козла отпущения, Джонсы начнут оказывать ему поддержку в его попытках повзрослеть, а заодно научатся быть более открытыми и честными в общении друг с другом». Цели могут относиться и к эмоциональным состояниям, но тогда их тоже надо формулировать в измеримых величинах: «Джим перестанет бояться высоты», или «Билл станет меньше бояться экзаменов и сможет получить более высокую оценку на вступительном экзамене в университет».
Цели имеют и другие характеристики. Во-первых, они должны быть реалистичными, чтобы и вы, и клиент могли рассчитывать на их достижение за время, отведенное на терапию. Во-вторых, они должны соотноситься с проблемой клиента и причиной, по которой он обратился за помощью. В-третьих, они должны быть направлены на уменьшение стресса или отчаяния, испытываемых клиентом в начале лечения. И, в-четвертых, цели должны включать в себя улучшение состояния клиента не только в рамках терапии, но и за ее пределами, в реальной жизни (Vinter, 1985, p.15).
Есть анекдот про коммивояжера, который постоянно придумывал новые способы заводить разговор о своем товаре. Однажды он приехал на ферму и увидел на стене сарая нарисованную мишень. В середине мишени было три дырки от пуль. Он постучал в дверь дома, и, когда на пороге появился хозяин, сделал ему комплимент по поводу его меткости. «Это очень просто, – ответил фермер, – Я сначала выстрелил, а потом нарисовал мишень».
Слишком часто мы таким же образом поступаем и в процессе терапии. Мы приписываем себе положительные изменения, произошедшие с клиентом, парой или семьей, в то время как это никак не входило ни в наши, ни в их намерения. Хотя мы знаем, что одни позитивные изменения в жизни человека часто влекут за собой другие позитивные изменения, и это должно нас только радовать, но отсюда совсем не следует, что это было результатом именно наших усилий, поскольку мы заранее не предполагали добиться такого рода изменений. Принимая все позитивные изменения на свой счет, мы не можем объективно оценить эффективность нашего вмешательства, и поэтому лишаемся стимула для совершенствования в работе. Когда мы рисуем мишень после выстрела, то это позволяет нам также игнорировать любые отрицательные результаты нашей работы с клиентами.
Итак, конкретизировать наши цели необходимо для того, чтобы мы могли учиться на собственном опыте. Постановка целей на раннем этапе вмешательства позволяет понять, что является действенным инструментом в работе с различными типами клиентов и различными типами проблем, а что – нет. Это хороший способ повышения профессиональной компетенции.
Существуют и другие причины для конкретизации целей. Обсуждение целей на раннем этапе терапевтического процесса помогает и клиенту, и психотерапевту более четко уяснить себе существо проблемы. Результаты исследований по оценке эффективности групповой динамики и семейной терапии свидетельствуют о том, что ясная постановка целей повышает мотивацию к их достижению (Cartwright, Zander, 1960). Когда знаешь, куда идешь, то дойти туда гораздо легче.